Gezondheidszorg

Zeeuwen vrezen spoedzorg kwijt te raken: ‘Wat is kwaliteit als je 1,5 uur moet reizen?’

Een  verpleegkundige in het Admiraal de Ruyterziekenhuis meet de bloeddruk van een patiënt. Beeld Arie Kievit
Een verpleegkundige in het Admiraal de Ruyterziekenhuis meet de bloeddruk van een patiënt.Beeld Arie Kievit

Een ziekenhuis in de eigen regio: het is voor veel Nederlanders een prettig idee. Maar wat blijft er nog over van de kleine en middelgrote ziekenhuizen, nu de zorg ingrijpend op de schop gaat? In Zeeland houdt die vraag steeds meer mensen bezig.

Marten van de Wier

Een gele bij-vormige ballon met de tekst ‘get well’ zweeft net boven het hoofd van Zaineb Riemens. Ze staat in de rij bij de kassa van het winkeltje van het Admiraal de Ruyterziekenhuis in Goes, haar vriendin Sena Arslan staat naast haar. De bij is voor de vader van Arslan, die vier dagen geleden werd opgenomen met acute longproblemen.

Arslan en haar vader komen uit Middelburg, een half uur rijden van Goes. “Vroeger kon je nog naar het ziekenhuis bij ons in Vlissingen, nu moest mijn vader helemaal hierheen”, verzucht Arslan. Ze moet er niet aan denken dat zij en haar vader voor bepaalde ingewikkelde zorg of spoedzorg straks misschien wel naar Rotterdam zouden moeten doorrijden, nog een uur en twintig minuten extra. “Vroeger, in de bergen in Turkije, moesten we 30 kilometer reizen naar een ziekenhuis. Het zou voor mij voelen als teruggaan in de tijd.”

Een eigen, volledig uitgerust ziekenhuis in je eigen regio of stad: dat geeft een veilig gevoel. Weinig mensen zijn bereid dat op te geven. Aan de andere kant zijn mensen vaak wel bereid langer te reizen als ze daar goede gespecialiseerde zorg voor terugkrijgen, zeker bij ernstige aandoeningen.

Kuipers wil complexe zorg in beperkt aantal ziekenhuizen

Minister Ernst Kuipers van volksgezondheid wil ingewikkelde zorg dan ook concentreren in gespecialiseerde ziekenhuizen, te beginnen met bepaalde zorg voor hartpatiënten en kankerpatiënten. Volgens Kuipers is dat goed voor de kwaliteit. Hij maakte er dit najaar met organisaties van artsen en ziekenhuizen afspraken over in het integraal zorgakkoord.

Daarin staat ook dat de spoedzorg gaat veranderen. De regel dat vrijwel iedere Nederlander binnen 45 minuten met de ambulance in een ziekenhuis moet kunnen zijn, verdwijnt. Die norm is volgens Kuipers niet op wetenschap gebaseerd. Hij wil nieuwe normen vaststellen per aandoening, die medisch beter onderbouwd zijn. Dat hoeft niet te leiden tot het sluiten van de spoedeisende hulp-afdelingen (SEH’s), benadrukt Kuipers. Maar dat kan wel een gevolg zijn. Voor twaalf van de huidige tachtig SEH’s geldt dat ze nu in elk geval niet dicht mogen vanwege de 45-minutennorm. Daaronder die in Goes, en de enige andere SEH in Zeeland: die in Terneuzen.

null Beeld

‘Wat is kwaliteit als je 1,5 uur moet reizen voor acute zorg?’

Een groep van zo’n dertig gemeenten keerde zich daarom in een brief aan Kuipers tegen het verdwijnen van de 45-minutennorm. Bij de ondertekenaars zijn onder andere Zaanstad, Uden, Heerenveen, Terneuzen en Goes.

“Onze grote zorg is het verdwijnen van wéér een voorziening uit de regio”, zegt de Goese burgemeester Margo Mulder. Mulder verwijt Kuipers dat hij de oude norm weggooit voordat er een alternatief is. De gevolgen lijken haar ‘verstrekkend’.

De gemeenten vinden dat Kuipers onderscheid moet maken tussen de grootste steden, waar vaak meerdere spoedziekenhuizen dicht bij elkaar zitten, en de middelgrote steden en het platteland, waar de afstanden veel groter zijn.

“De medische argumenten moeten niet de enige argumenten zijn”, zegt Mulder. “De minister heeft het over ‘kwaliteit van zorg’, maar hoe definieer je die? Wat mij betreft doen ook nabijheid en bereikbaarheid er toe. Wat is de kwaliteit van zorg als je 1,5 uur moet reizen voor acute zorg, of als je in het ziekenhuis geen bezoek kunt ontvangen omdat je zo ver weg ligt?” Mulder vreest dat het sluiten van een spoedeisende hulp, zoals die in Goes, bijdraagt aan een verder verlies van vertrouwen in de overheid aan de randen van het land.

De burgemeester doet haar verhaal in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) in Goes: van buiten is het een intimiderend grijs jaren-80-complex, maar van binnen oogt de geel-blauwe entreehal overzichtelijk, met om de hoek een restaurantje met een tafeltje of tien.

De tekst loopt door onder de afbeelding.

Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis is onderdeel van het Erasmus MC in Rotterdam. Beeld Arie Kievit
Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis is onderdeel van het Erasmus MC in Rotterdam.Beeld Arie Kievit

Het ziekenhuis in Goes laat zien hoe de zorg zich terugtrok uit Zeeland

De geschiedenis van het ziekenhuis is een sprekend voorbeeld van hoe de zorg zich de afgelopen jaren al heeft teruggetrokken uit Zeeland. Het ADRZ kwam voort uit een fusie in 2010 tussen het ziekenhuis in Goes met dat in Middelburg en Vlissingen, waarbij de complexe zorg naar Goes ging, en de makkelijkere, planbare zorg naar de locatie in Vlissingen. Vijf jaar geleden nam het Erasmus MC uit Rotterdam het hele ADRZ over.

De ziekenhuizen werken intensief samen. Een deel van de meest complexe zorg – bijvoorbeeld bij bepaalde typen beroertes – gaat al naar Rotterdam.

Het Admiraal De Ruyter is een middelgroot ziekenhuis, met een relatief grote spoedeisende hulp: jaarlijks worden er 28.000 patiënten behandeld, bijna evenveel als in het Erasmus. Het ziekenhuis bedient 380.000 inwoners van Zeeland, en in de zomermaanden 200.000 toeristen.

‘Andere ziekenhuizen kunnen ons patiëntenaantal er niet bij hebben’

De spoedeisende hulp van het ADRZ kán dan ook helemaal niet sluiten, denkt Wim Goudswaard, die de afdeling leidt als bedrijfskundig manager. “Andere ziekenhuizen in de buurt kunnen dit aantal patiënten er niet zomaar bij hebben. Daar is ook niet genoeg gespecialiseerd ambulancevervoer voor”, stelt hij. Niettemin baart het hem zorgen dat het straks geen ‘automatisme’ meer is dat Goes een eigen SEH heeft.

“Het risico is dat je op termijn in Noord-Oost-Nederland en Zuid-West-Nederland nauwelijks spoedzorg overhoudt. Reistijd is hier een ding, vanwege al het water. Ov-verbindingen zijn hier ook een ding. Dit gaat over de leefbaarheid van de regio.” Burgemeester Mulder sluit zich daarbij aan. “Wij moeten in deze regio extra woningen bouwen. Maar willen mensen zich hier straks nog wel vestigen?”

Maar het gaat niet alleen om het verdwijnen van de 45-minutenregel. Ook in de concentratie van complexe zorg die Kuipers wil, ziet Goudswaard een bedreiging voor de spoedzorg in middelgrote en kleine ziekenhuizen. Als zijn ziekenhuis bepaalde planbare complexe zorg straks niet mag leveren, ondergraaft dat ook de acute zorg, zegt Goudswaard. Simpelweg omdat die specialisten er dan ook niet meer zijn als ze nodig zijn voor spoedzorg.

‘Sluiten spoedzorg in de regio lost het personeelsgebrek niet op’

Kuipers was al voor zijn ministerschap, toen hij nog de baas was van het Erasmus MC, een uitgesproken voorstander van het concentreren van complexe zorg en spoedzorg. Er is veel bewijs voor het nut hiervan voor de kwaliteit van de meest complexe zorg, maar in het geval van de acute zorg is dat er minder. “Wetenschappelijk bewijs is lastig”, erkende Kuipers daarover eerder tegenover vakblad Zorgvisie. “Maar soms helpt ook je boerenverstand.” Kuipers wijst onder andere op het gebrek aan personeel in veel van die SEH’s.

Maar een daling van het aantal SEH’s in de regio is volgens Goudswaard geen oplossing voor het tekort aan medewerkers. Misschien wel voor de grote steden, waar nu nog meerdere ziekenhuizen met een spoedeisende hulp dicht bij elkaar zitten, maar niet in landelijke regio’s. “Het idee is dat mensen vanuit hier dan bijvoorbeeld naar Rotterdam zouden gaan. Dat gaan ze niet doen”, zegt Goudswaard. “Ik denk dat ze ander zorgwerk gaan doen, of misschien wel de zorg verlaten.”

Ook Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, noemt dat een risico. “Mogelijk zorgt het voor extra werkdruk op de locaties die overblijven, en voor nog meer medewerkers die afhaken.” Ook in het zorgakkoord staat dat er nagedacht moeten worden over dat risico.

Varkevisser begrijpt de onrust wel in regio’s die hun SEH dreigen te verliezen. “Anderzijds is een ambulance tegenwoordig een klein rijdend ziekenhuis, waardoor het beter kan zijn om in zo’n ambulance door te rijden naar een beter uitgeruste SEH verderop”, zegt hij. Hij vindt het vooral belangrijk om goed onderbouwde kwaliteitseisen aan de spoedzorg te stellen, en ziekenhuizen aan die eisen te houden. Dat zou kunnen leiden tot concentratie, maar dat hoeft niet.

Tekst loopt door onder de afbeelding.

Ambulancepersoneel aan het werk op de spoedeisende hulp van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes. Beeld Arie Kievit
Ambulancepersoneel aan het werk op de spoedeisende hulp van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes.Beeld Arie Kievit

Kwaliteitswinst is duidelijk bij bepaalde complexe zorg

Voor wat betreft de planbare complexe zorg ligt dat anders. “Dat meer volume bij een aantal complexe aandoeningen leidt tot kwaliteitswinst, staat buiten kijf”, vervolgt Varkevisser. Kinderhartchirurgie is volgens hem een goed voorbeeld, dat meteen laat zien hoe lastig herverdelen in de praktijk is. Alle kinderhartziekenhuizen waren het erover eens dat verdere concentratie nodig was. Maar over de plek waar de zorg dan geconcentreerd zou worden, kregen ze de afgelopen jaren ruzie met elkaar en met minister Kuipers.

“Wat in het zorgakkoord staat is niet veel anders dan wat we al jaren nastreven, maar wat steeds spaak loopt op tegengestelde belangen”, zegt Varkevisser.

Middelgrote ziekenhuizen waar complexe zorg verdwijnt, zullen op termijn kleiner worden, zegt Varkevisser. “Bestuurders zullen strategische accenten moeten leggen: welke zorg behouden ze, welke stoten ze af? Dat leidt binnen het ziekenhuis tot lastige gesprekken met medisch specialisten, die dit soort besluiten direct voelen in hun portemonnee.”

Tegelijkertijd zullen de ziekenhuizen die meer complexe hartchirurgie of kankeroperaties gaan doen, een deel van hun knie- of staartoperaties moeten afstaan aan andere ziekenhuizen.

Maar al met al zullen ziekenhuizen afslanken, voorspelt Varkevisser. Dat komt ook omdat het de bedoeling is dat patiënten die nu nog voor eenvoudige zorg naar het ziekenhuis gaan, straks thuis of in hun eigen wijk behandeld worden, om kosten te besparen.

‘Het lijkt op de ruilverkaveling bij de boeren’

“Het wordt een herverdeling, een beetje zoals eerder de ruilverkaveling bij de boeren”, zegt gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid Guus Schrijvers. “In de kleinere ziekenhuizen blijft eenvoudige, planbare zorg over. Bij kanker kan de diagnosestelling en de therapiekeuze centraal in de regio gedaan worden, of zelfs landelijk. De chemotherapie kan daarna in het eigen ziekenhuis of thuis. Kleine ziekenhuizen kunnen overeind blijven door samen te werken met andere ziekenhuizen. Het ADRZ is daar nu al een goed voorbeeld van, met zijn samenwerking met Rotterdam.”

Volgens Schrijvers komt de extra reistijd niet per se op het bord van de patiënt. “Soms is het de dokter: de cardioloog uit Rotterdam, die één dag in de week poli heeft in Goes. En soms is het de kennis: een specialist in Utrecht die bij een zeldzame vorm van kanker een expert in Groningen raadpleegt.”

Of het ook echt van de grond komt, is nog de vraag. Wat volgens Schrijvers ontbreekt in het zorgakkoord is een ‘slechtweerplan’: wie zet door als de ziekenhuizen er onderling niet uitkomen?

Ondertussen wacht Dirk Takken (84) bij de uitgang van het ziekenhuis in Goes in zijn rolstoel op de regiotaxi. “Tja, het ziet er niet uit”, zegt hij, met een blik over zijn schouder naar het gebouw achter hem. “Maar het is er wel heel gezellig.” Hij komt hier regelmatig, sinds hij in mei een beroerte had. In Rotterdam is hij ook weleens geweest om huidkanker weg te laten halen. Het beviel hem niets. “Een afgrijselijk groot ziekenhuis. Je wordt daar aangekeken alsof je een zak geld bent”, verzucht hij. “Ze wilden me er laatst weer naartoe sturen voor een plekje”, zegt hij, wijzend op zijn wang. “Maar ik zei: niks hoor. Jullie doen het gewoon hier! Het is toch bij de konijnenkoppen af.”

Focus kan goed zijn voor financiën

Het zijn vooral veel kleine en middelgrote ziekenhuizen die het financieel moeilijk hebben, zo bleek vorige maand uit een analyse van de jaarcijfers van accountant BDO – al geldt dat niet voor het ziekenhuis in Goes. Wat betekent de concentratie van zorg voor kleine ziekenhuizen in geldnood? Aan de ene kant is hun financiële slagkracht kleiner, en dat kan het lastig maken te vernieuwen. Aan de andere kant zijn ze vaak flexibeler dan grote ziekenhuizen. “Dat zijn mammoettankers”, zegt Mike Tagage van BDO. Om de omslag te kunnen maken, is in elk geval extra geld van de overheid nodig. Maar als ziekenhuizen zich op een slimme manier specialiseren, kan dat op termijn leiden tot meer rendement, denkt Tagage.

Lees ook:

Het zorgakkoord is rond. Wat betekent dat voor de patiënt?

Zorg dichtbij als dat kan, en ver weg als dat moet. Het zorgakkoord heeft grote gevolgen voor de patiënt - als het ook van de grond komt.

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2023 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden