Essay Pillenextremisme

Wat er mis is met de geneesmiddelenindustrie (en met onszelf)

Beeld Getty Images/iStockphoto

Oxycodonverslaving, peperdure patenten en farmaceutentrucs om apotheker en arts te verleiden: de pillenwereld wordt geplaagd door uitwassen. Farmacoloog en arts Adam Cohen gaat ze te lijf. ‘Laten we eerst naar onszelf kijken.’

De wiskundige Gauss is de bedenker van de Gausscurve, een klokvormige kansverdeling. Aan de randen ervan bevinden zich zaken die zelden voorkomen, ver van het gemiddelde dus. Toch zijn juist die dingen voorpaginanieuws. Dat is begrijpelijk, maar daardoor krijgt de lezer een vertekende werkelijkheid voorgeschoteld en mist hij het grotere verband. Bij de beeldvorming en het debat rond het ontwikkelen van geneesmiddelen speelt de berichtgeving een vergelijkbare rol. Veel aandacht gaat uit naar uitzonderlijke toestanden. Helemaal onbegrijpelijk is dat niet.

Op 12 maart zei David Healy in deze krant dat er met gegevens van bijna alle geneesmiddelen wordt gesjoemeld en dat eigenlijk alle middelen van de laatste veertig jaar niet gebruikt zouden moeten worden, tenzij alle gegevens openbaar zijn. De reden waarom hij deze mening is toegedaan is te vinden in Amerikaanse overheidsdocumenten over een schikking van 3 miljard dollar met het farmaceutische bedrijf GSK uit 2012. 

De feiten waren weerzinwekkend: GSK kwam er al in 2003 achter dat paroxetine (Seroxat) niet werkte tegen depressie bij jongeren, dat ze er zelfs agressief en suïcidaal van konden worden. Toen kwam de GSK-marketingmachine op gang: publicaties werden zo herschreven dat het leek alsof Seroxat veilig was en de artsenbezoekers gingen op pad met leuke reisjes als cadeau. Ook bevalen ze Buproprion aan, een ander antidepressivum dat tevens geschikt was voor mensen zonder depressie. Je werd er happy-horny-skinny van – vrolijk, geil en slank.

Dat Healy daar boos over is, vijftien jaar later, is begrijpelijk. Maar zijn stelling dat je geen pillen moet slikken en dat antidepressiva meer kwaad dan goed doen, is volstrekt onjuist.

Antidepressiva zijn noodzakelijke geneesmiddelen en indien verstandig gebruikt, ook effectief. Maar er is wel wat aan de hand. Laten we eens kijken hoe het verderging met GSK. Het bedrijf – dat eerder 28 miljard had verdiend aan Seroxat – betaalde de 3 miljard boete. Het was al gestopt met research naar nieuwe middelen tegen depressie. Omdat GSK de moed had opgegeven, durfden andere bedrijven het ook niet meer aan en staakten hun investeringen. Daardoor verkeerde de zoektocht naar mid­delen voor psychiatrische ziekten jarenlang in een diepe crisis. De effecten van dergelijke middelen waren alleen vast te stellen met vragenlijsten, niet door biologische metingen te verrichten, zoals van bloedwaarden. Het is een schandaal dat het blijkbaar nooit bij onderzoekers of bedrijven is opgekomen om die primitieve vragenlijsten te vervangen door betere meetwijzen.

De Gausscurve

Wereldwijd verdienen bedrijven nog steeds miljarden aan behandelingen die op zijn minst matig effectief zijn voor een veelvoorkomende en in veel gevallen extreem invaliderende ziekte. Het is schokkend dat er van al die antidepressivamiljarden niks is gegaan naar betere meetmethoden om depressie en de verbetering daarvan vast te stellen. Terwijl dat makkelijk kan, denk maar eens aan de smartphone en andere draagbare sensors. Die kunnen het gedrag en de stemming van depressieve patiënten continu volgen, in plaats van om de paar weken.

Dat dit niet is gebeurd, is niet alleen aan de farmaceutische industrie te wijten. Ook de registratie­autoriteiten, klinische onderzoekers en subsidiegevers houden vast aan de ouderwetse criteria om een geneesmiddel toe te laten. Dát zou Healy aan de kaak moeten stellen, in plaats van de wereld over reizen om te wijzen op een onbetwist schandaal en dat dan te vertalen naar alle geneesmiddelen. Healy en andere geneesmiddelenwantrouwers roepen vanaf de randen van de Gausscurve.

Doden door een pijnstiller

En dan de opioïdencrisis. We zijn met zijn allen verslaafd geraakt aan oxycodon. De gevolgen reiken verder. Volgens mijn eigen UMC Leiden leidden deze pijnstillers in 2017 tot ruim tweeduizend ziekenhuisopnames en stierven er 220 mensen aan. Het middel bestaat al sinds 1916, als een variatie op morfine. Iedereen weet al jaren dat morfine verslavend is bij langdurig gebruik, maar dat dat risico bij kortdurend gebruik bij acute pijn gering is.

Het bedrijf Purdue Pharma heeft dit middel in een tablet geknutseld waar het langzaam uit vrij­komt zodat de werking verlengd is. Innovatief is die technologie niet. Toch is het bedrijf er onmetelijk rijk mee geworden, met de marketing die we kennen van de antidepressiva: je kunt het héél goed gebruiken bij chronische pijn. Schrijf het als dokter voor en je krijgt een reisje naar Hawaï. En heus, het is niet verslavend – terwijl de vakliteratuur en de bijsluiter zeggen dat het wel zo is, en het middel al jaren op lijst 1 van de Opiumwet staat, tussen de verslaven­de middelen. Alleen Purdue beweert dat je er niet verslaafd aan raakt.

Wie heeft nu de schuld van de wereldwijde opioïdencrisis? Wel, dokters hebben het voorge­schreven, niet het bedrijf. Ook in Nederland geldt de IGJ-norm (van de Inspectie Gezond­heidszorg en Jeugd): dat patiënten geen pijn mogen hebben en dus na een operatie geheel gemarineerd in de oxycodon naar huis mogen. Het wordt dokters niet zo geleerd, maar ze doen het: ze geven de patiënten een stapeltje herhaalrecepten mee. In 2008 schreven artsen oxycodon 94.000 keer voor, in 2018 484.000, vijf keer zo vaak dus.

Purdue moet een schikking van 12 miljard betalen en is daardoor nu failliet. En afgelopen week kon­digde minister voor medische zorg Bruins ‘aangescherpte richtlijnen’ rond de zware pijnstil­lers af, en ‘afspraken over verantwoord voorschrijven en afleveren’ ervan. Daar heeft de minister een half jaar voor nodig gehad: om tot de opzienbarende conclusie te komen dat morfineachtige geneesmiddelen verslavend zijn en dat je er aan kunt overlijden. Dat had de gemiddelde vwo’er met een internetaansluiting sneller uit kunnen vinden. 
Maar daarmee is de kous niet af. Het echte probleem zit dieper.

Adam Cohen (1952) is emeritus hoogleraar klinische farmacologie. Hij richtte in Leiden het Centre for Human Drug Research op.

We zijn ook zelf schuldig

Laten we eens, over de Gausscurve heen, naar onszelf kijken. We hebben als opleiders vol­strekt gefaald in ons onderwijs, weten geen kritische, zelf nadenkende professionals af te leveren. Als de reclame van één enkel bedrijf kan leiden tot een wereldwijd misbruik van door dokters voorgeschreven geneesmiddelen waarvan een middelbare scholier met een internet­aansluiting kan zeggen dat ze verslavend zijn, weet ik nog wel een goede bestemming voor die 12 miljard dollar. In Nederland heeft geen enkele medische faculteit nog een afdeling farmacologie; het onderwijs wordt gegeven door goedwillenden die het erbij doen. In mijn Leidse UMC is die afdeling in 2011 opgeheven, omdat het niet meer paste bij de toekomst en niet meer was dan een ‘steunwetenschap’.

Die opheffing past in een mondiale beweging – anders was die opioïdencrisis niet wereldwijd geweest. Daarbij gaan de apothekers zeker niet vrijuit. Ze stellen zich vaak op als de hoeders van het geneesmiddelengebruik, maar hebben vorig jaar blijkbaar probleemloos bijna 100.000 keer de door dokters voorgeschreven oxycodon afgeleverd. Ook daar moet iets aan de opleiding gebeuren. Laten we dus werk maken van het onderwijs aan artsen en apothekers; we kunnen de wereld­top halen voor 10 tot 15 miljoen euro per jaar, dus ongeveer 0,3 procent van het geneesmiddel­enbudget van 5 miljard.

Nu we het toch over geld hebben: dure geneesmiddelen, je kunt ze niet missen als je de krant leest. Ook hier zijn er excessen gaande. Bedrijven als Valeant (kijk de Netflixserie ‘Dirty Money’) en Leadiant halen een nogal doorzichtige maar gemene truc uit door bestaande geneesmiddelen voor een bepaalde ziekte opnieuw te registreren en heel duur te verkopen. Ons systeem is daar niet tegen opgewassen. Als een ziekenhuisapotheek het zelf gaat maken, lopen ze daar tegen het kwaliteitssysteem aan dat ze zelf ook propageren. Dan fluit de Inspectie ze terug – van hetzelfde ministerie dat graag prijsverlagingen wil.

Bestaat de ‘patentklif’ wel?

Uiteraard zijn het uitwassen aan de rand van de Gausscurve. In dit geval betreft het een systeem dat is opgezet om innovatie te stimuleren door patentbescherming. Dat systeem werkt redelijk; nieuwe geneesmiddelen zijn (soms heel) duur, maar ook heel nuttig, zie de sterk toegenomen kansen van sommige kankerpatiënten, of de behandeling van zeldzame genetische aandoeningen. Daar mag een behoorlijke beloning tegenover staan.

Wie heel hard roept dat de middelen te duur zijn, moet weten dat de kosten van genees­midde­len de afgelopen tien jaar nauwelijks zijn toegenomen. Er is wel wat verschoven (de duurste geneesmiddelen drukken nu op ziekenhuisbudgetten), maar de totale kosten zijn niet hoger. Aan de andere kant van de Gausscurve moeten dus heel goedkope middelen zitten. Dat klopt: dat zijn de generieke geneesmiddelen die zo goedkoop zijn geworden dat het nauwelijks meer loont om ze te maken.

Dure middelen worden steeds duurder en de goedkope steeds goedkoper. Op dit moment blijven bedrijven aan het eind van hun octrooiperiode het origineel stug doorverkopen tegen de oude prijs van toen ze nog een monopolie hadden; de omzet stort dus met 80 procent in, de ‘patentklif’. Ik vraag me altijd af waarom, ze zouden ook zelf tegen een lagere prijs door kunnen gaan, want de winstmarges op dergelijke producten lopen dan tegen de 80 procent.

Dat neemt niet weg dat we steeds bedacht moeten zijn op onverwachte tegenreacties. In mei van dit jaar dienden de Amerikaanse senatoren Cornyn (Republikein) en Blumenthal (Democraat) een wetsvoorstel in om op te treden tegen de ‘patentstruikgewassen’. Zodra een patent van een duur geneesmiddel vervalt, kunnen andere bedrijven het veel goedkoper op de markt brengen. Om dat te voorkomen, verzamelen de ‘dure’ bedrijven een groot aantal patenten op het middel, die de ‘goedkope’ dan juridisch moeten aanvechten. Veel van die patenten gaan echt nergens over.

Zo zit rond ’s werelds bestverkopende middel, de ontstekingsremmer Humira, een struikgewas van wel honderd stuks die voor het grootste deel geen enkel innovatief aspect dekken. Het opruimen ervan gaat allemaal via bodemprocedures in vele landen. Daar worden uitsluitend advocaten en hun adviseurs beter van. Dat is misbruik van het op zich nuttige en constructieve patentsysteem. 

Het Grote Patentenstruikgewas

Uiteraard kunnen we niet zonder het octrooisysteem, dat ons veel nuttige innovaties heeft gebracht. Maar het is aan herziening toe. Ik geef een voorzet. Geneesmiddelen zijn innovatief als het een nieuw molecuul betreft of als ze een nieuwe ziekte behandelen, of als ze via een nieuw mechanisme werken. Het innovatiefste middel combineert die drie: een nieuw molecuul dat via een heel nieuw mechanisme een ziekte behandelt die tot nu onbehandeld bleef. Daarvoor zou de langste patentbescherming en de hoogste beloning moeten gelden. Voor de andere innovaties zou de patentbescherming een heel stuk minder moeten zijn. Zo blijft dat systeem werkelijke innovatie belonen.

Ook in het klinische onderzoek is er wel wat aan de hand. Nederland kent een booming biotech business (dat daar geen woord Nederlands bij zit, zegt wel wat), met onderzoek naar – soms dure – middelen dat door goedbetaalde experts wordt bedacht. Maar de uitvoering gebeurt waar het arbeidsloon laag is en daar zijn de mensen zieker dan bij ons en minder goed behandeld, zodat het effect duidelijker is. Zo doet Galapagos onderzoek naar hun reumamiddel in heel veel ziekenhuizen, zowel in de VS als in Oekraïne, Polen en India, landen waar niet iedereen reumamedicatie kan betalen en waar nieuwe medicijnen dus al snel verbetering brengen. Ze doen dat niet of nauwelijks in Nederland.

We zouden die nieuwe middelen natuurlijk best in Nederland kunnen testen, want er zijn hier meer dan genoeg patiënten voor dergelijk onderzoek. Het is dus de vraag waarom er uitwijkgedrag ontstaat. Dat het onderzoek hier duurder is, is zeker, maar de kwaliteit is hoger en het vergt minder controle. Het zou ook onze strakke regelgeving kunnen zijn. Ik ken integere onderzoekers die een strafrechtelijk onderzoek boven het hoofd hangt, omdat ze volgens de IGJ een formulier niet op tijd hebben ingevuld. 

Geneesmiddelen testen volgens het principe Netherlands First

Misschien moeten we maar eens gaan snijden in die procedures en wat investeren in het testen van geneesmiddelen volgens het principe Netherlands First, onder patiëntenpopulaties die betrouwbaarder resultaten zullen opleveren. Want het is duidelijk: het effect van een nieuw geneesmiddel bij een verder slecht behandelde reumapatiënt in Oekraïne zegt weinig over dat effect bij iemand in ons land.

Waar we behoefte aan hebben, is onderzoek naar manieren om vast te stellen of geneesmiddelen werken, en niet generaliseren dat het allemaal rommel is als ergens iemand iets verkeerd heeft gedaan. Marketing moet je goed controleren. Niet zozeer door inspecties, maar door de kennis van dokters en patiënten te vergroten, door onderwijs en opleiding. Een onderwijsdeltaplan kost per jaar minder dan de etiketten op de doosjes met pillen.

Laten we maar eens kijken of de generieke middelen niet wat duurder mogen worden – en waken voor misbruik van het patentsysteem. Laten we verder van Nederland ’s werelds beste geneesmiddelentestlocatie maken. En ten slotte: kijk steeds even over de berg van de Gausscurve heen, want daarachter zit het medicijn tegen de waan van de dag.

Lees ook:
Het leven van Gerard werd verziekt door pillen

De farmaceutische industrie verdoezelt volgens Dick Bijl ongewenste bijwerkingen van medicijnen. Gerard Eggebeen draagt al meer dan vijftien jaar de gevolgen.

Nederlander slikt steeds makkelijker zware en verslavende pijnstillers

Steeds meer Nederlanders raken verslaafd aan oxycodon. Huisartsen maken zich zorgen. De minister niet.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden