Waarom we van onzinnige zorg af moeten

Een sluipmoordenaar, zegt Sjaak Wijma over medische behandelingen die geen zin hebben. Want behandelingen die zinloos zijn, kosten geld en tijd, waardoor er minder ruimte is voor ingrepen die wel nut hebben, zegt de bestuursvoorzitter van Zorginstituut Nederland (ZiN). Nu door de coronacrisis zoveel behandelingen zijn uitgesteld, is het des te dringender om die sluipmoordenaar aan te pakken. Dat is niet alleen de mening van Wijma. Ook artsen, verzekeraars en bestuurders vinden dit het moment om van de onzinnige zorg af te komen.

Eerst die term, onzinnig zorg. Ja, die bestaat. Een onderzoek uit 2007, dat nog altijd actueel is, concludeert dat van de helft van drieduizend behandelingen die geregeld worden uitgevoerd niet vaststaat of die effectief is. Bij 10 procent had een behandeling zelfs aantoonbaar geen zin. Zorginstituut Nederland, dat waakt over de toegang tot goede zorg, is er daarom veel aan gelegen om kostbare ingrepen die geen nut hebben, uit te bannen.

Een aansprekend voorbeeld van onzinnige zorg is een kijkoperatie in de knie, genaamd artroscopie. Hierbij verwijdert een orthopedisch chirurg via een operatieve ingreep gescheurd weefsel van de meniscus. In 2010 is de richtlijn voor de ingreep aangepast, omdat bleek dat een operatie bij ouderen weinig meerwaarde had, en zelfs de knieklachten kan vergroten. Ondanks het advies niet te snel te opereren, wordt het nog altijd veel gedaan, bleek vorig jaar uit onderzoek van Follow The Money. Terwijl ZiN verbeterplannen heeft om een deel van de ingrepen te vervangen voor alternatieven als pijnstilling.

Er zijn meer voorbeelden die ZiN samen met artsen en patiënten heeft uitgewerkt. Etalagebenen bijvoorbeeld. In plaats van een dotterbehandeling kunnen artsen eerst een looptraining voorschrijven. Mocht dat niet helpen, dan kan alsnog een dotterbehandeling volgen. Zo zijn er veel meer behandelingen waarbij ZiN kritisch kijkt naar het effect. Zoals: slaapapneu, lage rugpijn, COPD, astma, prostaatkanker, middenoorontstekingen, urineweginfecties, eczeem, psoriasis en baarmoederhalsafwijkingen.

Stuwmeer

Hoeveel geld is te besparen door onnodige zorg te schrappen? Het onderzoek waaruit bleek dat 10 procent van de behandelingen aantoonbaar zinloos is, ging over medisch specialistische zorg. “Daarin gaat in totaal 26 miljard euro om”, zegt Wijma. “Als je 10 procent niet uitvoert, dan bespaar je 2,6 miljard euro. Het is niet zo dat we dat bedrag overhouden. Het geld dat niet naar onzinnige zorg gaat, zal naar zinnige zorg gaan. Die 10 procent zinloze zorg moeten we wegwerken.”

Jaarlijks besteden we in Nederland ongeveer 100 miljard euro aan zorgkosten. Toch vindt Wijma geld op dit moment niet de belangrijkste reden om vaart te maken met schrappen van nutteloze handelingen. De meeste zorgen maakt hij zich nu over de toegankelijkheid; mensen die zorg nodig hebben, maar die niet kunnen krijgen door bijvoorbeeld wachtlijsten. “De toegankelijkheid staat onder druk door de coronacrisis. Dat gaat nu een rol spelen. Als zorg minder toegankelijk is, dan moeten we wel echt weten dat de zorg die we verlenen zinnig is. Start de zinnige zorg op, schrap de onzinnige. Dat is nu door de mindere toegankelijkheid urgenter dan ooit.”

De afgelopen weken is veel gesproken en geschreven over het stuwmeer aan behandelingen die zijn uitgesteld vanwege corona. Sinds half maart zijn er ongeveer een miljoen minder Nederlanders naar het ziekenhuis geweest. Een deel van dat stuwmeer aan uitgestelde zorg zal verdwijnen. Zorgverdamping, noemt Ab Klink dat, de voorzitter van verzekeraar VGZ en oud-minister van volksgezondheid, die zich al jaren inzet voor zinnige zorg.

“Dat effect van verdamping zie je ook als ziekenhuizen failliet gaan. De omliggende ziekenhuizen die de zorg moeten opvangen, zien een deel van de patiënten niet terug. Of een ziekenhuis in de buurt constateert dat een patiënt weliswaar werd behandeld, maar dat er geen echt medische reden voor is. Die zorgverdamping zie je voor een deel nu op nationale schaal. Dat moeten we aangrijpen om te kijken of we wel gepaste zorg bieden. Daar zijn we samen met artsen al langer mee bezig. Een aantal ziekenhuizen heeft al laten zien dat het met minder toch beter kan. Het bespaart niet alleen kosten, maar geeft ook een impuls aan de kwaliteit van de zorg. Overdaad schaadt, ook in de zorg.”

ZiN, verzekeraars, ziekenhuizen en artsen proberen al jaren om van de overdaad af te komen. Maar ondanks de constante aandacht hiervoor, is Wijma niet tevreden over de invoering. “Dit is het moment om wakker te worden. We kunnen het ons niet veroorloven om door te gaan met de behandelingen die we altijd al deden terwijl, we al informatie hebben over hoe het beter kan.”

Om onzinnige zorg aan te pakken en tijd en geld te besparen, is het belangrijk eerst te weten waarom de invoering zo lastig is. Ab Klink, toch de voorzitter van een verzekeraar, noemt als eerste verzekeraars die te weinig betalen. “Neem een knie- of heupoperatie”, zegt hij. Om samen met een patiënt te kijken of een ingreep echt gaat helpen, is vaak intensiever overleg nodig. Soms met de huisarts, soms met de specialist. Tijd is hier geld. Daarom moet de verzekeraar in eerste instantie meer betalen voor een diagnose en behandeling, maar omdat er veel minder ingrepen zijn, zullen uiteindelijk de kosten dalen.”

VGZ betaalt inmiddels veel huisartsen voor meer tijd voor de patiënt. Dat leidt tot minder doorverwijzingen naar ziekenhuizen, omdat een ingreep niet altijd de juiste oplossing is. Medicatie of therapie kunnen betere en goedkopere alternatieven zijn.

Maar dan moet de patiënt daar wel voor open staan. Nog te veel patiënten zien een aandoening als een technisch mankement dat met een operatieve ingreep moet worden gerepareerd.

Dan zijn er nog de artsen. Zij verdienen aan behandelingen. “Er is een model dat de arts die het meeste doet, het meeste wordt betaald”, zegt Klink. “Artsen hebben zelf tegen ons gezegd: dat gaan we veranderen. Geen prikkel meer op productie, we kijken naar kwaliteit. Het Beatrix Ziekenhuis in Gorinchem en het Noordwest Ziekenhuis in Alkmaar zijn bezig deze systemen te veranderen.”

Mentaliteitsverandering

Tot slot spelen de inkomsten voor ziekenhuizen een rol. Een kijkoperatie in een knie bij een beschadigde meniscus is een ingreep waarvan het effect voor ouderen te vaak twijfelachtig is. Als een ziekenhuis deze ingreep schrapt, loopt het inkomsten mis. Voert een nabijgelegen ziekenhuis de ingreep wel uit, dan kan het zijn concurrentiepositie versterken. “Onzinnige zorg aanpakken is dus meer dan even medisch anders handelen”, zegt Klink. “Je moet een hele omgeving veranderen en daar zijn we al jaren mee bezig.”

De plannen liggen er, het komt nu aan op de wil in de zorg, op de mentaliteit van artsen en behandelaren, zegt Wijma. “Een mentaliteitsverandering is nodig om te reflecteren op wat je doet. Als aangetoond is dat sommige zorg onzinnig is, kun je het niet maken die zorg te blijven leveren. Wij maken voor grote groepen patiënten afspraken. Maar als de patiënt in de spreekkamer van de dokter komt, maken ze toch andere afwegingen. Dan zie je dat de individuele dokter toch de wetenschappelijke onderzoeken niet benut. Daar zit de kern van het probleem. En dat is deels een mentaliteitskwestie.”

Het is ook aan de patiënt zelf om te voorkomen dat hij een behandeling ondergaat die geen zin heeft. De patiënt moet volgens Wijma meedenken, zich informeren wat een ingreep voor hem of haar betekent. “Als een patiënt met pijn op de borst bij de dokter komt en die stelt een behandeling aan kransslagaders voor, dan ga ik daarin mee. Maar als ik goed voorgelicht zou zijn, zou weten dat het veilig is om medicijnen te gebruiken en mezelf daarmee het risico van een operatie bespaar, dan zou ik me niet laten opereren. Daarom moet gedeelde besluitvorming over de behandeling hoger op de agenda. Deze drie vragen zou iedere patiënt zich moet stellen: Wat zijn mijn mogelijkheden? Wat zijn de voor- en nadelen? Wat betekent dat voor mijn situatie?”

En hoe nu verder? “Afspraken maken over wat we op welk moment gaan invoeren. Dit is het moment”, zegt Wijma. “Het is nu niet aan de overheid, maar aan de verzekeraar, patiënten en zorgverleners, onder wie medisch specialisten en huisartsen. Vroeger zaten hun spreekkamers vol, nu niet meer. Welke schade veroorzaakt het wegblijven van patiënten? Dat is iets om te onderzoeken.”

Geruststellingszorg

Van huisartsen is bekend dat ze doen aan geruststellingszorg. Iemand mankeert niets, maar krijgt bijvoorbeeld toch een bloedonderzoek waarvan de waarde beperkt is. Onzinnig wil Jako Burgers van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) dat zeker niet noemen. “Geruststelling is ook een doel”, zegt hij. “Natuurlijk is er overdiagnostiek en overbehandeling, maar daar zijn we, samen met de medisch specialisten, echt scherp op. Zeker in tijden van crisis als de toegankelijkheid van zorg onder druk staat.”

Sommige patiënten willen per se gezien worden door een specialist in het ziekenhuis. Burgers noemt het voorbeeld van iemand die door ouderdom scheurtjes heeft in de meniscus. “Mensen kunnen daar verdraaid veel last van hebben en niet wandelen of fietsen als ze willen. Als het na een paar maanden niet over is en zij horen dat iemand die wel naar een chirurg is gegaan geen klachten meer heeft, dan is het als huisarts moeilijk uit te leggen dat de klachten ook zonder operatie verdwijnen. Goede richtlijnen en informatie voor de patiënt op Thuisarts.nl helpen. Dan kun je de patiënt uitleggen wat de nadelen zijn van een ingreep.”

Daarbij is een receptbriefje volgens Burgers ook een soort placebo. “Er zijn bibliotheken volgeschreven over het effect. Je ziet het ook bij voorschrijven van vitaminen. Vermoeidheid, duizeligheid, allerlei klachten kunnen erdoor verdwijnen. Huisartsen maken daar dankbaar gebruik van. Dan ben je binnen vijf minuten klaar, anders ben je tien minuten bezig om uit te leggen dat vitaminepillen op wetenschappelijke gronden geen zin hebben. We zijn met het project ‘Doen of laten’ wel bezig om onderzoek naar vitamine D in het bloed terug te dringen. Dat wordt tegenwoordig steeds vaker gedaan, terwijl het onzinnig is. Iedereen heeft in bepaalde periodes van het jaar wel een tekort.”

Om veranderingen af te dwingen, moeten overheid en verzekeraars balanceren tussen dwingend zijn zonder de zorgsector het idee te geven dat hen een dictaat wordt opgelegd.

“Wij zijn niet zo bot om als verzekeraar met de voorbeelden in de hand naar een ziekenhuis te stappen en te zeggen: dit moet je gaan doen”, zegt Klink. “Dat zal niet werken, alleen al omdat patiënten per ziekenhuis verschillen. Als je iets landelijk afdwingt, loop je het risico dat artsen en ziekenhuizen zich niet meer verantwoordelijk voelen. Het is veel beter koplopers, de ziekenhuizen die al zinnige zorg hebben ingevoerd, te helpen in plaats van ze kopschuw te maken met dictaten van hoger hand. Koplopers zetten de toon.”

Lees ook:

Laat corona zien waar onze overbodige medische zorg zich verstopt?

Een van de minder voor de hand liggende gevolgen van corona is de onverwachte blik die we krijgen in de medische keuken, schrijft columnist Bert Keizer. Artsen zien minder patiënten, maar mensen vallen niet massaal dood neer op straat.

Baat het niet, dan schaadt het mogelijk wel

De rijke delen van de wereld lijden aan overdiagnostiek. Door de ontwikkeling van de medische technologie wordt de geringste afwijking gezien. Wat leidt tot overbehandeling en overmedicatie. Er komt nu een wetenschappelijk tegengeluid.