Het lukt ggz-instellingen niet hun plechtige belofte na te komen om patiënten minder vaak op te sluiten. De separeerruimte blijkt een noodzakelijk kwaad. Deel 1 van een serie.
Het was feest in de opnamekliniek in Hoorn van GGZ Noord-Holland-Noord. Met een rood lint eromheen stond op de gang van de afdeling het onderwerp van de vreugde: een metalen deur die uit z’n sponningen was getild. De deur met het gehate kijkluikje, de deur met slechts aan één kant een klink. Onder applaus van medewerkers was ie van z’n plaats verwijderd.
Nog geen tien jaar geleden telde de kliniek, die intensieve zorg biedt aan een twintigtal psychiatrische patiënten, vier isoleercellen, ook wel separeerruimtes genoemd. Daarin werden de patiënten opgesloten wanneer ze agressief, suïcidaal of onhandelbaar waren. “Dat wilden we niet meer”, zegt Julian Garcia, psychiater en geneesheer-directeur van de regio Hoorn. “Een patiënt in crisis moeten we niet afzonderen achter een gesloten deur. We moeten juist bij hem blijven.”
Sinds 2012 verdwenen daarom geleidelijk de separeercellen in de kliniek in Hoorn. Met die feestelijke verwijdering van de laatste deur ruim een jaar geleden had de kliniek geen enkele isoleercel meer over. De deur werd als artefact verbannen naar de kelder.
De deur weer uit de kelder
Maar na negen maanden werd de deur weer uit de kelder gehaald. Sinds begin dit jaar sluit hij opnieuw de separeercel af. “In ieder geval tijdelijk. Het kon echt niet anders”, zucht Garcia. “Een patiënt had op straat al een hoop toestanden veroorzaakt, in de war, agressief, onder invloed van drugs – en nu kwam hij bij ons. We konden de veiligheid van ons personeel niet garanderen.”
GGZ Noord-Holland-Noord is één van de ondertekenaars van het zogenoemde ‘Dolhuys-manifest’, waarin veertien grote Nederlandse ggz-instellingen op eigen initiatief beloofden de separeercel af te schaffen. Deadline: ‘uiterlijk 1 januari 2020’. In het manifest, dat zij in juni 2016 ondertekenden, geven zij toe dat separatie traumatiserend is, en dat de angst en wanhoop van patiënten er alleen maar groter van wordt. De instellingen erkennen dat opsluiting in strijd is met het VN-verdrag voor de rechten van mensen met een handicap. Bovendien: ‘Een ggz zonder separeercellen is mogelijk.’
Personeelsprobleem
Daar denken de meeste ggz-instellingen inmiddels anders over. De belofte van een ‘separeervrije ggz’ gaan de meeste instellingen niet waarmaken, blijkt uit onderzoek van Platform voor onderzoeksjournalistiek Investico, voor Trouw en de Groene Amsterdammer. Sommige instellingen zeggen dat ze destijds eigenlijk al wisten dat het niet zou lukken. Anderen vinden dat het personeelstekort het slagen onmogelijk heeft gemaakt. Ook de opvatting dat een separeervrije ggz überhaupt onmogelijk is, wint terrein.
Het Groningse Lentis is een van de instellingen waar het aantal separatie-uren steeg. In 2017 separeerde Lentis 65 procent meer dan in 2014. Bestuurder Arien Storm reageert: “Als je je collega’s niet goed kent omdat het voornamelijk nieuwe of tijdelijke krachten zijn, ben je niet op elkaar ingespeeld, terwijl je met die mensen wel zorg moet dragen voor de allermoeilijkste patiëntengroep.” Hoewel de cijfers van 2018 ‘gunstiger’ zijn, wil Storm de stijging niet bagatelliseren. “Als je in een onstabiel team een inschatting moet maken over de veiligheid, dan kies je het zekere voor het onzekere: separeren.”
Superuitdagende categorie
Er bestaat een groep patiënten voor wie separatie onvermijdelijk is, blijkt uit een rondgang langs vijftien grote ggz-instellingen. Die zitten in de ‘superuitdagende’ categorie – sommige psychiaters spreken liever van ‘knetterwild’. Die groep wordt gekenmerkt door een combinatie van drugs, psychose, agressiviteit en fysieke kracht.
Zoveel zijn het er niet eens, benadrukken de geneesheren-directeuren en psychiaters van de instellingen. En ze waren er altijd al. Maar de concentratie van patiënten met heel zware problematiek in de kliniek is veel hoger dan voorheen. Sinds de ambulantisering vanaf 2008 worden psychiatrisch patiënten zo veel mogelijk thuis behandeld. Patiënten komen dus pas in de kliniek als ze in diepe crisis verkeren.
Die complexere groep noopt ‘vaker tot beveiliging in de vorm van separatie’, aldus de Amsterdamse ggz-instelling Arkin, één van de ondertekenaars van het manifest. Tussen 2014 en 2017 steeg het aantal separatie-uren bij Arkin met ruim de helft naar 23 duizend uur, op een totale opnameduur van ruim 6 miljoen uur. Arkin zegt echter dat de cijfers niet vergelijkbaar zijn, onder andere omdat de instelling in de tussentijd een andere kliniek heeft overgenomen.
De nieuwe kamers
Een enkele ggz-instelling reageerde tijdens onze rondgang triomfantelijk: ‘Jazeker, wij hebben de isoleercel afgeschaft’. Toch bleken ook deze instellingen wel degelijk patiënten op te sluiten. Niet meer in de ouderwetse isoleercel, maar in een humanere ‘Extra Beveiligde Kamer’ (ebk). Deze ruimtes kunnen evengoed op slot, maar hebben een glazen wand zodat de verpleegkundige, aan de andere kant van de wand, contact kan houden met de patiënt.
In tegenstelling tot de oude separeercel heeft een ebk wel een wc. En in plaats van alleen een radio, hebben de kamers een mediazuil. Daarmee kun je de kleur van het licht aanpassen, muziek aanzetten, een film kijken, of praten via de intercom met de verpleging.
Eigenlijk is het een soort separeren light. Of ook wel: de moderne variant van de isoleercel. Temeer daar ook de zorginspectie opsluiting in de ebk schaart onder dezelfde categorie als opsluiting in een separeerruimte. De extra beveiligde kamer maakt een belangrijk onderdeel uit van het ‘HIC-model’, de intensive care van de ggz.
Een-op-een-begeleiding van de patiënt is bij deze methode het toverwoord. Wanneer de spanning niettemin oploopt, gaat een verpleegkundige samen met de patiënt naar een speciale, gezellig ingerichte comfortroom om tot rust te komen. Pas als het echt niet anders kan en de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of voor een ander, gaat hij naar de ebk. Een eerste wetenschappelijke analyse van UMC Amsterdam toont dat een goede invoering van het HIC-model inderdaad leidt tot minder en minder lange separaties. Maar uit onze rondgang blijkt dat de aanpak vraagt om nogal wat investeringen.
Een geavanceerde isoleercel-light is duur om te bouwen en vraagt vanwege de één-op-één-begeleiding extra mankracht. De ironie wil dat instellingen die separeercellen hebben gesloten, nu voor tonnen aan ebk’s laten bouwen. Vaak na dringende verzoeken van het personeel, dat niet zonder de separeeroptie kan werken.
“Daarnaast is de belangrijkste reden voor de stijgende separatiecijfers het feit dat de mensen die bij ons in de klinieken binnenkomen veel zieker zijn dan voorheen.” Het aantal patiënten dat met een dwangmaatregel wordt opgenomen, omdat ze een gevaar vormen voor zichzelf of anderen, is in Amsterdam veel hoger dan in de rest van Nederland. “Wij voelen een verantwoordelijkheid naar deze zeer zieke patiënten – die vaak nergens anders terecht kunnen – én naar de samenleving.”
Voor de gek houden
Eigenlijk houden we mensen met zo’n Dolhuys-manifest een beetje voor de gek, zegt geneesheer-directeur Arnoud Jansen van Dimence Groep, een ggz-instelling in het oosten van het land. Dimence, eveneens een van de ondertekenaars van het manifest, heeft sinds 2015 de helft van zijn separeerruimtes gesloten, de andere helft is omgebouwd tot humanere zogenoemde ‘extra beveiligde kamers’ (zie kader).
Toch steeg het aantal separatie-uren tussen 2014 en 2017 met 60 procent naar ruim 22 duizend uur in 2017. “Separatie is bij ons echt een uitzondering. Het hoge aantal uren wordt veroorzaakt door een klein aantal patiënten die maanden in de separeer doorbrengen”, zegt Jansen.
“We hebben bijvoorbeeld een persoon gehad die bijna drie jaar continu gesepareerd was. Geen enkele andere instelling wilde hem hebben. Hij zat trouwens niet in een separeercel, maar in een speciaal voor hem gebouwde ruimte – maar die uren moesten we wel registreren als separatie”, aldus Jansen.
Het is een maatschappelijk vraagstuk, zegt hij. “Een gedwongen opname moet enerzijds een gevaar voor de patiënt of zijn omgeving afwenden, anderzijds is er een afname van tolerantie in de samenleving. Die agressie moet uit de samenleving, en dat betekent dat ie op onze afdeling komt. Daar zijn we ook voor. Althans, tot op zekere hoogte. Het moet niet zo zijn dat het weghalen van de patiënt uit de samenleving, de enige reden voor opname is.”
Knock-out
“Vorige week is een van onze verpleegkundigen een hersenschudding geslagen, de week daarvoor werd in Zwolle een verpleegkundige knock-out gemept. En als je dan zegt: deze patiënten willen we niet meer op onze afdeling want we kunnen ze niet opsluiten – ja, waar moeten ze dán?”
De verschillen tussen de instellingen zijn groot. Een kwart ging tussen 2014 en 2017 meer separeren, bij nog eens een kwart bleef het aantal uren nagenoeg gelijk. Een enkele instelling doet het daarentegen relatief goed. Zo wisten Reinier van Arkel en GGZ Westelijk Noord-Brabant hun separatie-uren in die drie jaar tijd met meer dan de helft terug te brengen.
Het Brabantse GGZ Breburg separeert zelfs nauwelijks meer, en wordt hiervoor door alle andere instellingen geroemd. In 2018 zette de instelling nog slechts drie keer, in totaal twintig uur, iemand achter de deur. Toch verzekert zelfs de directeur behandelzaken van ‘koploper Breburg’ dat ze de mogelijkheid tot separatie altijd achter de hand willen houden.
Mislukt
“Ok, die doelstelling van het manifest gaan we dus niet halen”, zegt Yolande Voskes nuchter. Zij doet aan de Amsterdam UMC al jaren onderzoek naar het terugdringen van separatie in de ggz. “Dan kun je zeggen: het is mislukt. Maar wat kunnen we daarvan leren?”
Daar zit het probleem, weet Voskes. In 2016 ondertekenden veertien grote ggz-instellingen een belofte, maar vervolgens was er nauwelijks een manier om te checken hoe het ervoor stond. De instellingen registreren weliswaar intern hoe vaak en hoe veel ze separeren, maar die cijfers worden onderling niet gedeeld. Iedere instelling houdt er bovendien zijn eigen definities en categorieën op na, waardoor goede vergelijking überhaupt onmogelijk is.
“Die kleine groep patiënten met wie het niet lukt om niet meer te separeren, is nog nooit onderzocht”, zegt Voskes. “Laat staan dat we een idee hebben wat die groep nodig heeft. Mensen die volledig laveloos door drugsintoxicatie ’s nachts worden aangetroffen, bijzonder in de war en agressief – mogen we de verantwoordelijkheid voor hen maar gewoon afschuiven op de ggz?”
Verantwoording
Voor dit onderzoek hield Investico een rondgang langs vijftien grote ggz-instellingen (ondertekenaars en niet-ondertekenaars van het Dolhuys-manifest). Zij spraken met bestuurders, geneesheer-directeuren, directeuren behandelzaken en psychiaters over hun beleid in het terugdringen van dwang en drang. Ook interviewden zij opleiders, wetenschappelijk onderzoekers, en patiënten. De cijfers zijn afkomstig uit de openbare database van Zorginstituut Nederland, voor de interpretatie hiervan zocht Investico hulp bij onderzoeker Eric Noorthoorn. Dit artikel kwam tot stand met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten.
Lees ook:
Het afschaffen van de separeercel mislukt
Anders dan ze afspreken, lukt het ggz-instellingen niet minder patiënten te separeren, blijkt uit een rondgang.
Medewerkers ggz voelen zich onveilig: ‘Patiënten hebben een vrijbrief om geweld te plegen’
De veiligheid van personeel in de acute ggz staat onder druk. Volgens instellingen en personeel neemt de agressie toe.
