null

Medicijnen

Waarom ‘chemisch vastbinden’ van mensen met dementie de laatste optie is

Beeld Ming Ong

Meer inzetten op psychische begeleiding van ouderen met dementie, minder op medicatie, zei minister Helder van langdurige zorg eerder deze maand. Deskundigen zijn juist bang dat er in de nabije toekomst sneller naar medicijnen wordt gegrepen.

Marco Visser

“De kracht van sociaal contact is bij probleemgedrag veel sterker dan een pilletje”, zegt Marcel Olde Rikkert, geriater en hoogleraar geriatrie in het Radboudumc. “Wij hadden pas nog iemand op de afdeling die fors gevorderde dementie had en onrustig was. Dat was een Spaans sprekende mijnheer. Toen die man in zijn eigen taal werd toegesproken, werd hij rustig.”

Onrust wegnemen met sociaal contact in plaats van met een pilletje, dat is precies zoals minister Conny Helder van langdurige zorg het graag ziet, liet ze eerder deze maand nog weten in een uitzending van het journalistieke platform Pointer (KRO-NCRV). Pointer had een peiling gehouden onder verpleegkundigen en verzorgenden in verpleeghuizen. Daaruit bleek onder meer dat slechts één op de vier zorgmedewerkers voldoende tijd heeft voor psychosociale interventies. Dat is jargon voor: praten, aanraken, muziek luisteren, aanwezig zijn. Drie op de vier medewerkers heeft daar dus geen tijd voor. In de nabije toekomst kan die situatie verslechteren, vrezen diverse deskundigen, want sociaal contact kost tijd.

Tijd is in de verpleeghuizen nu al schaars, terwijl door de vergrijzing de grootste golf van mensen met dementie nog moet komen. Daarbij zal het aantal zorgmedewerkers afnemen en waarschijnlijk meer personeel op uitzendbasis werken. Flexkrachten kennen de persoonlijke geschiedenissen en karakters van hun patiënten minder goed, wat de verzorging moeilijker maakt.

Pil bij paniek

Verzorgenden en verpleegkundigen moeten namelijk weten waarom mijnheer Jansen in paniek raakt van dichtslaande deuren, waarom mevrouw De Vries gaat gillen bij de geur van gebakken vis. Volgens Rob van Marum, geriater in het Jeroen Bosch ziekenhuis en hoogleraar farmacotherapie bij ouderen aan het VUmc Amsterdam, is het een reëel gevaar dat mevrouw De Vries een pil krijgt als ze in paniek raakt bij de geur van gebakken vis, terwijl dat met een eenvoudige oplossing is te voorkomen. Maar dat kan dus alleen als zorgpersoneel de persoonlijke geschiedenis kent van mevrouw De Vries.

Los daarvan zijn er grenzen aan wat personeel kan opvangen, zegt Van Marum. Als voorbeeld noemt hij roepgedrag. “Als een mevrouw begint te roepen, zal ze rustig worden als je naast haar gaat zitten. Loop je weg, dan begint het direct weer. Want mevrouw heeft niet het geheugen om te bedenken dat de verzorgende om de hoek is, dat het veilig is.”

“Het is moeilijk om goed op het gedrag te reageren. Daar heb je ouderenpsychologen voor nodig en verzorgenden en verpleegkundigen met voldoende kennis om gedrag te interpreteren en te sturen. Zorgen voor ouderen met dementie is een soort intensive care-geneeskunde. Maar overal psychologen neerzetten, daar hebben we het geld en de mensen niet voor. Daarbij is ook niet elke verzorgende of verpleegkundige geschikt om gedragsinterventies toe te passen.”

Pareltje van de dag

“Er zijn ook mensen die naar het verpleeghuis gaan en hopen dat het niet te lang duurt”, zegt Olde Rikkert. “Dan draait verzorging om verhogen van welzijn in de laatste fase en heb je meer aan sociaal contact dan aan een medicijnronde. Van dat laatste wordt niemand vrolijker. Dat worden ze wel van even contact hebben met een ander. Dat zijn de pareltjes van de dag. We zijn sociale dieren, en dat sociale verdwijnt niet zomaar bij dementie.”

De behandeling van bewoners in de verpleeghuizen vindt meestal plaats door een specialist ouderengeneeskunde. Ook zij kijken bezorgd naar de verwachte verdubbeling van het aantal Nederlanders met dementie in de komende twintig jaar. Zij zien personeel dat het soms zwaar heeft, dat medewerkers afhaken en er veel verloop is.

Hoe het personeel de verwachte toename van mensen met dementie gaat opvangen ‘is een grote zorg’, zegt Jacqueline de Groot, voorzitter van de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde Verenso. “We zullen maatschappelijk een dialoog op gang moeten brengen hoe we hiermee omgaan. Misschien kunnen we als buurt en wijk meer met elkaar doen voor verwarde mensen. Dan moeten we begrijpen wat er gebeurt bij iemand met dementie. Dat je niet te veel tegelijk moet vragen, dat je begrijpt dat iemand boos kan worden omdat hij of zij iets niet snapt en niet direct gaan verbeteren. Of moeten er meer mensen aan de psychofarmaca? Is dat wat we willen?”

Verschuiven van middelen

In de toon waarop De Groot deze vraag stelt, ligt het antwoord al besloten. Nee, dat willen we niet. Medicatie geven aan mensen met dementie is discutabel en niet altijd de oplossing van het probleem. Daarom keert het onderwerp geregeld terug in discussies en in de media. De medicijnen zorgen er namelijk niet voor dat mensen beter worden. Vaak is het een vorm van ‘chemisch vastbinden’, zoals Van Marum het verwoordt. Dat is een optie, maar wel de allerlaatste, vinden verzorgenden, verpleegkundigen en artsen die al decennia lang proberen het gebruik van psychofarmaca terug te dringen.

In hoeverre dat lukt, is niet helemaal duidelijk. Er zijn onderzoeken die wijzen op dalend gebruik, maar niet alle deskundigen zijn ervan overtuigd dat ook echt minder psychofarmaca wordt voorgeschreven. Van Marum denkt eerder aan een verschuiving van middelen. Meer antidepressiva in plaats van antipsychotica die wanen en hallucinaties moeten onderdrukken.

Zijn collega Olde Rikkert in het Radboudumc ziet wel een daling. Hij wijst op een onderzoek dat in maart verscheen. “Het totale gebruik van psychoactieve middelen in verpleeghuizen is de afgelopen twintig jaar gedaald van 60 naar 40 procent. Maar er zijn nog wel uitdagingen. Gebruik van antidementiemiddelen, die iets zouden kunnen doen aan verbetering van cognitie, neemt juist vrij sterk toe in verpleeghuizen. Daar kun je vraagtekens bij zetten, of dat bij die groep nog zoden aan de dijk zet. Het doel moet duidelijk zijn. Dat is verhogen van het welzijn.”

Waarom geen medicatie bij dementie?

Omdat genezing niet mogelijk is, is verhogen van welzijn de kern waar de verzorging van mensen met dementie om draait. Medicijnen kunnen helpen het humeur van patiënten te verbeteren, of hallucinaties tegen te gaan. Waarom is het dan een laatste optie om pillen te geven? Oftewel: wat is er erg aan medicatie bij dementie?

“De bijwerkingen”, zegt De Groot. “Dat zijn er heel wat. Het versuffend effect, vallen, met alle consequenties van dien, Parkinsonisme waardoor mensen slechter functioneren, hogere kans op beroertes. Je moet bij medicatie echt kijken of dat het probleem oplost.”

Bijwerkingen moet je kunnen rechtvaardigen, vindt Van Marum. “Dat is het geval als je iemand minder ongelukkig kunt maken. Als arts moet je wel eerlijk zijn tegenover de mantelzorger over de bijwerkingen. En benoem dan ook de afvlakking. Je blokkeert de wil om iets te doen, dus vlak je af. Daarom noem ik het chemisch vastbinden.”

Meerderheid slikt

Al geven onderzoeken aan dat in verpleeghuizen minder psychofarmaca wordt voorgeschreven, toch slikt nog altijd een meerderheid van de bewoners deze medicijnen. Het Radboudumc berekende eerder dat ongeveer 55 procent van de bewoners van verpleeghuizen met dementie antipsychotica of antidepressiva krijgen. Het Trimbos Instituut houdt het op 70 procent. Dat wil niet zeggen dat deze mensen een heel jaar lang medicatie krijgen. Het kan gaan om tijdelijke toediening omdat andere manieren om de patiënt te helpen even niet werken.

“Als we middelen voorschrijven”, zegt Van Marum, “dan gaan we meerdere stappen af. De eerste vraag is dan: wat is het probleem? Welke oplossingen heb je, welke medicatie kun je gebruiken en waarom doe je dat dan? Zien we gedrag dat vervelend is voor de patiënt zelf, angst of paniek bijvoorbeeld, en we kunnen dat niet oplossen met gedragsinterventie, dan is er niks mis met medicatie. Is iemand alleen geagiteerd, dan is het al anders. Een echt dilemma krijg je als iemand voor zijn omgeving een gevaar is, maar niet voor zichzelf. Stel, een geagiteerde man valt in de huiskamer negen andere bewoners lastig. Dan geef je medicatie. Maar niet omdat de man zelf gevaar loopt. Om het maar eens onaardig te zeggen: in die gevallen offer je een patiënt op. Want vergeet niet, de familieleden van de negen anderen gaan ook klagen als mijnheer Jansen hun moeder slaat.”

Wat is passende medicatie?

Van Marum schrijft als medisch specialist op de polikliniek ook zelf medicijnen voor. “Wat ik op mijn poli doe als iemand aan de medicatie moet, is kijken wat het meest passend is. Bij iemand die al slecht loopt, wil je geen Parkinsonisme als bijwerking, bij de ander geen afvlakking. Dus geen antipsychotica. Zijn er hallucinaties, dan weer wel. Dan wegen de voordelen van het medicijn op tegen de bijwerkingen. Ik kan ook kiezen voor een anti-epilepticum. Er is een kans dat het niet werkt, maar je kunt het proberen. En zo zoek je verder. Iedere patiënt is eigenlijk zijn eigen studie. Zo moeten we ook in de wetenschap meer gaan kijken naar effectiviteit van dit soort middelen.”

Zowel van Marum als Olde Rikkert stelt dat de richtlijnen voor gebruik van medicijnen bij probleemgedrag nogal conservatief omgaan met de wetenschap. Dat wil zeggen: er mag te veel niet, vinden zij. Want er zijn middelen die wel werken, maar toch worden ontraden. Memantine is daar volgens Van Marum een voorbeeld van. Dat middel dat als alzheimermedicijn op de markt is, heeft incidenteel een positief effect op agitatie. Meestal werkt het middel niet, zegt Van Marum, maar soms wel.

Hoe meet je effectiviteit?

Maar memantine wordt ontraden. Dat komt doordat de richtlijnen volgens Van Marum te veel uitgaan van randomised controlled trials. Bij deze testen krijgt een groep van de proefpersonen een placebo, en een andere groep een medicijn. Op die manier wordt de effectiviteit gemeten. Een prima methode voor bijvoorbeeld geneesmiddelen tegen kanker of hart- en vaatziekten, maar niet voor een ziekte als dementie, zegt hij.

Van Marum: “Als je alleen naar randomised controlled trials kijkt, zul je bij dementie vrijwel nooit effectiviteit kunnen aantonen. Dementie is geen eenduidige ziekte. Het gaat om mensen met allerlei vormen van dementie en hersenbeschadigingen, die een bepaald gedrag vertonen dat deels uit zichzelf komt, en voor een groot deel uit de omgeving. Die verschillen van geval tot geval. Daar kan je geen randomised controlled trials mee opzetten. Als je in de trial 500 mensen test en je ziet bij 450 personen geen effect en bij 50 wel, dan is er gemiddeld geen effect. Maar bij sommigen werkt het dus wel.”

De Groot, als voorzitter van Verenso medeverantwoordelijk voor de richtlijnen, zegt dat de random controlled trials weliswaar het zwaarst wegen, maar dat de meningen van artsen en onderzoekers ook meetellen. Hebben zij goede ervaringen met memantine, dan telt ook dat mee. Daarbij, zegt De Groot, is het toegestaan af te wijken van de richtlijnen als daar redenen voor zijn.

Lees ook:

De stille pijn bij patiënten met dementie kun je toch zien

Dat mensen met dementie achteruitgaan kan komen door hun aandoening, maar ook door pijn. Pijn die ze niet kunnen uiten. Hoe kom je daarachter?

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden