EssayPsychische zorg

Psychiaters en psychologen, bevrijd jezelf uit het web van zelfbedachte labels

null Beeld Colourbox
Beeld Colourbox

Geef ons meer geld, is al jaren de boodschap van psychiaters en psychologen, en we lossen de problemen in de geestelijke gezondheidszorg wel op. Bauke Koekkoek vindt dat de sector eerst maar eens goed naar zichzelf moet kijken.

De psychische zorg staat er slecht op bij het grote publiek, en niet voor het eerst. De Inspectie noemde de situatie in de jeugd-ggz onlangs onhoudbaar. Deze krant berichtte begin april over een instelling die ADHD-diagnoses aan de lopende band zou stellen, en daar flink aan verdient. De kritiek op de sector is niet fundamenteel anders dan in vorige decennia: de psychische zorg doet te veel (diagnoses stellen, medicatie geven, mensen opnemen) of te weinig (echt luisteren, wetenschappelijke doorbraken bewerkstelligen, mensen opnemen).

De boodschap van psychiaters en psychologen aan de politiek en het publiek is al jaren dezelfde: geef ons professionele ruimte en meer geld, en wij lossen het op. Maar meer geld is als een duurdere racewagen geven aan een matige chauffeur om op het stratencircuit van Monaco te racen: de verkeerde investering. Probleem is onduidelijkheid over wat de psychische zorg wel en niet kan – en dat dit geen onderwerp van discussie is.

Want met psychische problematiek, zowel bij jeugd als bij volwassenen, kun je alle kanten op. Stel je een jongeman van 24 jaar voor, mbo-studie afgerond, met een leuke baan en relatie. Belandt in de ziektewet omdat hij het niet meer trekt op zijn werk en nauwelijks meer tot iets komt. Een specialist concludeert: ‘milde angststoornis’ – de meest voorkomende stoornis in Nederland.

Een uitvergroting van normale ­variaties in gevoelens, gedachten en gedragingen

Voor de jongeman (en anderen die daarmee kampen) past die terminologie niet: de problemen voelen niet ‘licht’ of als een ‘angststoornis’. Had hij in een andere tijd geleefd, of een ander type professional getroffen, dan had zijn probleem wellicht een ‘arbeidsconflict’ geheten, of ‘mogelijke symptomen van schizofrenie’. Bij afwezigheid van laboratoriumtests voor wat er speelt (en hoe dat komt) hangt veel af van de blik van de professional. Soms is het eenvoudig: dan is de problematiek zo ingrijpend, zo anders, dat er duidelijk iets mis is. Veel vaker zijn problemen echter een uitvergroting van normale ­variaties in gevoelens, gedachten en gedragingen. Die een ‘stoornis’ noemen maakt mensen zieker en afwijkender dan nodig.

De labeldrift is een rechtstreeks gevolg van een vorige crisis in de psychische zorg in het begin van de jaren zeventig. Psychiaters trokken toen heel verschillende conclusies over dezelfde mensen, en wie eenmaal opgenomen was in een ziekenhuis kwam er nauwelijks weer uit, ook al was het probleem verdwenen. Een op waarneembare symptomen gebaseerd diagnostisch systeem moest uitkomst bieden.

Reacties (max. 150 woorden) zijn welkom via tijdgeestreacties@trouw.nl. Graag naam en woonplaats vermelden.

Dat werd de DSM, een door Noord-Amerikaanse psychiaters op basis van afspraken samengestelde lijst met criteria waaraan stoornissen moeten voldoen. Vanaf 1980 maakte de DSM een razendsnelle opmars: wat een ‘stoornis’ of ‘ziekte’ was, werd eindelijk duidelijk. Dat nam veel onzekerheid weg bij professionals. Het stellen van diagnoses gebeurde en gebeurt met een stelligheid waar veel mensen moeite mee hebben, omdat ze zich niet in de terminologie (labels) herkennen. Maar ook omdat de zekerheid die professionals er aan ontlenen, achteraf vaak onterecht blijkt.

Met de term ‘stoornis’ als stralend middelpunt kwam de oorzaak van alle psychische problematiek vanzelfsprekend binnen het individu te liggen. Het gevoel of symptoom (angst) wordt verklaard door de naam (angststoornis). Met de juiste aanpak is die te repareren – relatief ongeacht de oorzaak of aanleiding. Bij elke stoornis past een specifieke behandeling (meestal medicatie en/of geprotocolleerde gesprekstherapie). De sector maakte hier serieus werk van door strakke richtlijnen per stoornis te formuleren. Voor begeleiding die niet precies onderzocht was, volgens strikte procedures, was geen plaats.

Pasklare oplossingen

Dit leverde zeker wat op. Cliënten kregen erkenning en pasklare oplossingen. En zorgprofessionals deskundigheidsmacht, door ‘objectieve’ diagnoses en effectieve behandelingen die ze allemaal makkelijk konden leren. Zodoende werd een machtsevenwicht hersteld dat in de eerder genoemde jaren zeventig onder druk was komen te staan: de tijd van de sociale en interpersoonlijke verklaringen voor psychische problematiek. Voor psychiaters betekende dit in die jaren dat ze hun macht moesten delen met meer sociaal georiënteerde zorgverleners.

Het DSM-model bracht ze in de jaren negentig weer stevig terug in het zadel. De aandacht voor verhoudingen tussen mensen, generaties, groepen, sociale klassen en dergelijke verminderde. De sector nam afscheid van maatschappelijk werkenden, geestelijke raadslieden, ­sociologen, antropologen en systeemtherapeuten.

Psychologen en verpleegkundigen voeren wel bij het individualiserende medische model: bijzondere benaderingen voor specifieke stoornissen deden ook hun ster rijzen. Academici verwierven status met strak wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek. En – niet onbelangrijk – beleidsmakers en financiers kregen grip. De strak te onderscheiden stoornissen, de logische behandelstappen met vastgestelde tijdsduur waren en zijn een droom voor partijen voor wie voorspelbaarheid en controle belangrijk is.

Bauke Koekkoek Beeld
Bauke Koekkoek

Mensen passen niet zomaar in hokjes

Ondertussen is het tij gekeerd. Veel professionals vinden dat beleidmakers en verzekeraars hun autonomie hebben afgepakt, dat die het DSM-model hebben gekaapt om de sector hun wil op te leggen. Steeds vaker is te horen dat mensen niet zomaar in hokjes passen, dat er niet genoeg naar de oorzaak wordt gekeken, dat er te veel en te snel geld wordt verdiend aan ‘lichte’ problematiek.

De schuld hiervan zoekt de sector elders: als het allemaal anders georganiseerd en gefinancierd was, als er meer vrije ruimte was om ‘te doen wat nodig is’, dan zou het allemaal wél goed gaan. Vergeten wordt dat dit probleem grotendeels zelf gecreëerd is, want eerder werd precies het omgekeerde beweerd. Strakke diagnostiek, protocollaire behandelingen en afgebakende trajecten zouden korte metten maken met de praktijk dat iedereen ‘zomaar wat deed’, en alles beter maken.

Door nu weer te suggereren dat psychische problematiek door meer behandelcapaciteit, betere opleidingen en meer geld kan worden opgelost, claimt de sector wederom maakbaarheid. Dit schroeft de verwachtingen van het publiek verder op. Opnieuw is de boodschap: deskundigen kunnen individu, zorg en samenleving beter maken – mits het publiek en de financiers maar naar hen luisteren.

Het model past niet altijd

Maar die deskundigheid is broos. Er bestaat niet zoiets als dé psychische stoornis, of dé psychische zorg – de variatie is enorm. Het stoornis- of ziektemodel past bijvoorbeeld uitstekend bij de ‘zware’ psychiatrie – klein van omvang maar groot van betekenis. Het past ook bij mensen bij wie een snelle, geprotocolleerde behandeling goed aansluit en die hun leven zelf wel weer op de rit krijgen. Maar voor een hele grote groep mensen met diffuse problematiek met uiteenlopende oorzaken past het model minder of niet. En de resultaten zijn ook lang niet altijd zo goed als geclaimd.

Dat is lastig want door de voortdurende focus op stoornissen en specialismen heeft de sector de eigen deskundigheid verengd. De huidige zorgprofessional kan vaak alleen nog iets met stoornis X of behandeling Y. Het rommelige verhaal van problematiek (en het leven in het algemeen) is lastig om naar te luisteren en nog moeilijker om te plaatsen. Het ambachtelijke werk in de psychische zorg intussen is ondergewaardeerd: aandacht voor de context van problematiek, zoeken naar een verklaringsmodel (of modelletje) en het creëren van maatwerk – dat alles met de nodige voorzichtigheid en voorlopigheid.

Dat ligt niet per se aan te weinig tijd of geld maar aan de keuzes die de sector zelf heeft gemaakt. De ‘stoornis’-taal zorgt voor afstand tussen cliënt en professional, er is een sterke focus op eenvoudige oplossingen. De werkwijze komt neer op: méér labels als een label niet werkt, doorverwijzing naar een volgend loket als de cliënt niet bij de professional past, en op het rondpompen van cliënten die buiten door de zorg zelf gecreëerde stoornisprogramma’s vallen. Meer geld vragen voor nog meer specifieke benaderingen voor nog specifiekere subgroepen is dus meer van hetzelfde – maar gebeurt voortdurend.

Rommelige jungle

De weg door de rommelige jungle is lastig. Het vraagt van professional en cliënt moed en doorzettingsvermogen om samen te zoeken. Om standvastig te zijn als de ander wil weglopen, of zich volledig afhankelijk opstelt. Om zichzelf niet te belangrijk te maken, te deskundig op te stellen of almachtig te gaan voelen.

Bauke Koekkoek (1973) is crisisdienstverpleegkundige en lector onbegrepen gedrag & samenleving aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen en de Politieacademie.

Wie dat wil leren heeft een stevige eigen basis nodig, een strakke begeleiding en voortdurende reflectie op het eigen handelen. Het helpt om aan de eigen deskundigheid te durven twijfelen, altijd te overleggen en zonodig stevig te onderhandelen met de cliënt. Daarvoor is weinig ruimte in het huidige model. Veel professionals kiezen toch voor meer status door specialisatie in – jawel – stoornissen of behandelingen. Bestuurders en beleidsmakers belonen bijpassende diploma’s en posities. Aandacht voor het proces is schaars, voor de structuur des te meer.

De psychische zorg heeft zich met het symptoom-stoornis model ernstig in de voet geschoten. Door de eigen deskundigheid (en dus macht en inkomen) er zo sterk aan te verbinden is de inzet bovendien flink verhoogd. En met de claim van maakbaarheid zit de sector richting politiek en publiek al helemaal vast.

Geen comité van deskundigen die het eigen vlees keuren

Om echt een stap verder te komen is een breder perspectief nodig. Geen comité van deskundigen die het eigen vlees keuren, maar een brede groep van betrokken burgers die op verschillende manieren met de psychische zorg te maken hebben. Is de sector bereid om haar positie ter discussie te stellen? Om te erkennen dat veel kennis en kunde voorlopig, situationeel en interactioneel is? Om deskundigheidsmacht in te ruilen voor een meer gelijkwaardige relatie met burgers en samenleving?

In die relatie zit namelijk het probleem maar schuilt ook een mogelijke oplossingsrichting. De psychische zorg beschikt absoluut over deskundigheid maar zou die kunnen herontdekken en opnieuw vormgeven, op een manier die dienstbaar is aan de samenleving, niet slechts aan zichzelf. Dat vraagt om het lef om zich te bevrijden uit het zelfgenaaide pak van stoornissen en deskundigheid. Om minder lobbyen voor meer geld, voor uiteindelijk meer van hetzelfde. Om minder de focus te leggen op in de media uitgemeten incidenten en daarop gebaseerde Kamervragen. Om de eigen deskundigheid kritisch te beschouwen en meer interactie te zoeken met de rest van wereld.

Lees ook:

In de ADHD-fabriek is de diagnose binnen één dag gesteld

Je zou het een ADHD-fabriek kunnen noemen: bijna niemand gaat zonder diagnose naar buiten. Het gaat de instelling ADHDcentraal voor de wind, maar op de werkwijze is wel wat af te dingen, zeggen cliënten en oud-medewerkers.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden