null

MarktwerkingOnderzoek

In de ADHD-fabriek is de diagnose binnen één dag gesteld

Beeld Suzan Hijink

Je zou het een ADHD-fabriek kunnen noemen: bijna niemand gaat zonder diagnose naar buiten. Het gaat de instelling ADHDcentraal voor de wind, maar op de werkwijze is wel wat af te dingen, zeggen cliënten en oud-medewerkers.

De duidelijkheid van de diagnose was prettig, maar al gauw begon Anna te twijfelen: heb ik wel echt ADHD, is het niet iets anders? Eind vorig jaar werd ze ge­diagnosticeerd bij ADHDcentraal, een instelling die zich volledig richt op de diagnostiek en behandeling van deze stoornis bij volwassenen.

Het ging allemaal zo snel, vertelt ze. “We gingen in sneltreinvaart door de vragenlijst. Als ik twijfelde, vulde de psycholoog het antwoord voor me in: ‘Oh, je bedoelt zeker dit?”’ De psycholoog kwam uit op een bijna maximale score voor ADHD. Maar toen Anna dezelfde vragenlijst eerder al eens samen met haar moeder had ingevuld, scoorde ze veel lager. “Het leek alsof mijn antwoorden steeds in de richting van ADHD werden gedraaid.”

ADHDcentraal werd opgericht in 2013 en groeide sindsdien van één naar acht locaties, verspreid over het land. Met marges van zo’n tien procent is het bedrijf vanaf de start bijzonder winstgevend, in een sector waar twee tot drie procent gebruikelijk is. Bijna een derde van de twintigduizend nieuwe ADHD-behandelingen die volwassenen in 2019 startten, kwamen bij het bedrijf vandaan. De instelling werkt met een unieke formule: de diagnose vindt plaats binnen één dag en behandeling is altijd met medicatie.

null Beeld

Eigenlijk heb ik alleen maar meer vragen

Zo schoof Anna ruim drie uur na binnenkomst al aan bij een psychiater die haar vertelde dat ze ADHD heeft – een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en impulsiviteit. “Ik legde uit dat ik ook last heb van angstklachten. Toen concludeerde hij: ADHD met angst.” Achteraf sloeg de twijfel toe. Ze hoopte dat het verder onderzocht zou worden, maar dat gebeurde niet. Ze start die dag al met de voorgeschreven medicatie en enkele sessies later is haar behandeling bij ADHDcentraal ten einde. ”Maar ik heb eigenlijk alleen maar meer vragen gekregen.”

Anna’s verhaal staat niet op zichzelf. Het verhaal achter deze instelling begon met een tip van een verontwaardigde oud-werknemer en is gebaseerd op gesprekken met met acht cliënten en zeven oud-medewerkers van de instelling, en interne documenten zoals facturen en een intern protocol voor minutenregistratie. Deze bronnen schetsen een beeld van een instelling die gericht is op winstmaximalisatie en haar werkwijze daarop heeft aangepast.

null Beeld Suzan Hijink
Beeld Suzan Hijink

Het beeld van een ‘ADHD-fabriek’ staat voor een groter probleem binnen de ggz waarover experts zich zorgen maken. Met een gestandaardiseerde behandeling van relatief lichte psychische klachten zoals concentratiestoornissen, valt snel veel geld te verdienen. Terwijl instellingen die zorg bieden aan mensen met ernstige en complexe problematiek met grote financiële tekorten kampen en lange wachtlijsten.

Strakke planning

Na een verwijzing door de huisarts begint het bij ADHDcentraal op de diagnosedag. Cliënten vertellen hun verhaal aan de verpleegkundig specialist, vullen een vragenlijst in met een psycholoog en maken een computertest. Wanneer de diagnose ADHD gesteld wordt start de behandeling, altijd met medicatie. Slechts één op de zeven cliënten krijgt dat label niet, blijkt uit gegevens van ADHDcentraal zelf.

De strakke planning van de diagnosedag leidt soms tot problemen, zeggen oud-medewerkers. Psychologen kregen zestig minuten om de ADHD-vragenlijst af te nemen en de score te berekenen. Dan staat de volgende cliënt alweer voor de deur. “Bij makkelijke cliënten ging het nog wel, maar bij complexere mensen niet”, vertelt psycholoog Sanne.

En dat is lastig, want ADHD ís vaak complex. Driekwart van de mensen met ADHD heeft ook een andere stoornis, zoals autisme, depressiviteit, trauma of verslaving. “Mensen met ADHD hebben gemiddeld drie stoornissen”, zegt Sandra Kooij, bijzonder hoogleraar ADHD bij volwassenen. “80 procent heeft slaapproblemen, en dat kan ook leiden tot concentratieverlies.”

Kenmerkend aan ADHD is dat de symptomen al vanaf de kindertijd aanwezig zijn. Om een goede diagnose te kunnen stellen, zo stelt de richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen, is het daarom belangrijk dat er iemand mee komt. Bij ADHDcentraal gaan ze hier losjes mee om. Iemand meenemen mag, staat in de aanmeldingsmail. In de praktijk gebeurt het weinig, zeggen oud-medewerkers. Zeven van de acht cliënten die meewerkten aan dit verhaal, had niemand meegenomen. De laatste, Anna, had haar moeder gevraagd klaar te zitten om in te bellen, maar dat vond de behandelaar volgens haar niet nodig.

Mensen met trauma scoren soms anders

Dat ADHDcentraal de diagnose in één dag stelt, is uniek in Nederland. Bovendien is het één van de weinige Nederlandse instellingen die gebruikmaakt van de QbTest, volgens de instelling ‘een objectieve test’ en ‘hoeksteen van de diagnose’. Deze computertest meet aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Maar ook hier gaat het om huidige symptomen, niet die van vroeger. Het is maar de vraag of afwijkingen ook echt door ADHD komen, legt verpleegkundig specialist Maria uit. “Ook mensen met trauma scoren soms anders. En het kan ook angst, laagbegaafdheid of somberheid zijn, wat je op de test ziet.”

ADHDcentraal leunt bovendien iets té graag op de test, zeggen oud-medewerkers. “Het idee was: mensen hebben het gewoon, en kijk, de QbTest laat het ook zien”, vertelt Maria. “Er wordt toegewerkt naar een diagnose, en de QbTest dient dan als verantwoording”, zegt oud-medewerker en psycholoog Hannah. Psychologen vertellen hoe hun oordeel regelmatig terzijde wordt geschoven door de psychiater – meestal een zzp’er – wanneer zij op basis van de vragenlijst concluderen dat iemand géén ADHD heeft.

“Er werd niet echt overlegd of je je erin kon vinden dat de diagnose anders werd gesteld”, zegt oud-medewerker en psycholoog Sanne. “Het was meer een mededeling.” Soms ontbrak zelfs die terugkoppeling. “Ik zocht het soms zelf terug in het dossier, uit interesse, omdat ik wilde weten hoe het met iemand afgelopen was”, vertelt Hannah. “Altijd stond dan weer die diagnose aangevinkt. En regelmatig klopte dat niet met wat ik had gezien en geadviseerd.”

Hyperspecialisatie past niet bij de problematiek van mensen

“Zeker in het begin voelde het alsof ik gek was”, zegt oud-medewerker en psycholoog Lenny. “Je denkt dat de verpleegkundig specialisten die er al lang werken gelijk hebben, dus je durft er ook niet echt tegenin te gaan”, vertelt ook Sanne. Voor beiden was het hun eerste of tweede inhoudelijke baan na de studie, en ze zijn daarmee geen uitzondering. Voor meer dan de helft van de 48 psychologen die op hun LinkedIn-profiel aangeven bij ADHDcentraal te werken, is het de eerste baan na de studie. Voor sommigen is het de tweede, slechts een enkeling heeft meer ervaring.

“De trend richting specialisatie was al langer gaande”, zegt Floortje Scheepers, hoogleraar Innovatie in de ggz over de opkomst van hypergespecialiseerde ggz-instellingen zoals ADHDcentraal. “Maar door toegenomen marktwerking en de mogelijkheid om nieuwe instellingen op te richten wordt het nu pas echt zichtbaar. Dit soort instellingen zijn daar een uitwas van.” Begin dit jaar publiceerde Scheepers het boek Mensen zijn ingewikkeld, waarin ze dit juist dit ‘modeldenken’ in de ggz hekelt. “Hyperspecialisatie past niet bij de problematiek van mensen. Ze hebben klachten die dwars door alle classificaties heen gaan.”

Voor een deel van de mensen werkt de formule van ADHDcentraal prima. In online reviews wordt het bedrijf geroemd om de snelheid van de diagnose, de professionele aanpak en de lekkere broodjes bij de lunch. ADHD-klachten worden er bovendien serieus genomen. “Het voldoet aan een behoefte. Mensen zitten verlegen om een verklaringsmodel”, zegt Scheepers. “En ze vinden het fijn om een pasklare oplossing te krijgen.”

Perverse prikkels

Behandeling bij ADHDcentraal kent twee varianten: medicatie, of medicatie met precies twaalf therapiesessies. Deze opzet, waar volgens oud-medewerkers niet of nauwelijks van kan worden afgeweken, levert ADHDcentraal financieel veel op. Verzekeraars vergoeden niet per minuut maar per minutengroep: zo leveren behandelingen tussen 800 en 1.799 minuten een vast bedrag op, hetzelfde geldt voor alle behandelingen tussen de 1.800 en 2.999 minuten. Omdat het uitgekeerde bedrag binnen zo’n staffel hetzelfde is, is het voor een instelling lucratief om net boven de grens uit te komen.

Het is een bekende perverse prikkel binnen de ggz, die ADHDcentraal dankzij haar extreem gestandaardiseerde werkwijze ten volle benut, zo blijkt uit verzamelde facturen, een intern protocol voor minutenregistratie in handen van Investico en uit getuigenissen van oud-medewerkers en cliënten. Wanneer cliënten voor het simpele traject met alleen medicatie kiezen, komt de gedeclareerde tijd net boven de 800-grens. Als zij voor het uitgebreide pakket met therapie gaan, valt de tijd net boven de 1800-grens. In beide gevallen vangt ADHDcentraal de volle mep.

Dat is niet verboden. Maar wat níet mag, is het declareren van niet geleverde zorg. En dat gebeurt bij ADHDcentraal ook, zeggen oud-medewerkers. De minuten voor verschillende werkzaamheden liggen vast in een protocol en staan automatisch in het registratiesysteem. Zowel voor het afnemen van de ADHD-vragenlijst als voor de therapiesessies klopt de tijd in het systeem niet, zeggen psychologen: het aantal minuten dat in het systeem staat, krijgen zij in werkelijkheid niet voor de werkzaamheden.

Gerommel met minutenregistratie is bekend

Een intern protocol in handen van Investico laat daarnaast zien dat verpleegkundig specialisten tijdens de diagnosedag 325 minuten per patiënt declareren. Omdat ze tegelijkertijd twee patiënten onder hun hoede hebben, betekent dit dat ze op papier een werkdag hebben van bijna elf uur. Dat is werkelijkheid niet het geval, vertellen zij.

In een reactie laat ADHDcentraal weten dat er geen minuten worden geregistreerd die niet worden gewerkt, maar soms worden die minuten wel op andere dagen gewerkt, zeggen zij. Het structureel in het eigen voordeel declareren is volgens hen geen strategie, het komt door ‘het hanteren van standaard- of normtijden waarmee veel administratie wordt voorkomen.’

Gerommel met minutenregistratie is bekend, maar moeilijk aan te pakken. Het verzamelen van bewijs is lastig, zegt hoogleraar zorgeconomie Wim Groot van de Universiteit van Maastricht. “Je zit er niet bij. Het is moeilijk om achteraf aan te tonen: ‘U heeft helemaal niet elf uur gewerkt.’” Dat bevestigt ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). ‘Fraude met (in)directe minuten is doorgaans alleen te bewijzen door uitgebreid onderzoek te doen’, schrijft zij in een reactie. In 2019 en 2020 heeft de toezichthouder ‘drie zorgaanbieders aangesproken op hun declaratiegedrag na signalen dat zij te veel tijd declareerden’. Steeds nét boven de minutengrens declareren is volgens de NZa een bekend patroon in de ggz. ‘Vanzelfsprekend is het de bedoeling dat patiënten passende zorg krijgen. Strategisch declaratiegedrag om er financieel zoveel mogelijk aan te verdienen past daar niet bij.’ Het is één van de redenen dat er volgend jaar een nieuw bekostigingssysteem komt waarbij niet langer per minutengroep gedeclareerd kan worden.

Amper toezicht

Daar komt bij dat ADHDcentraal een ‘vrijgevestigde instelling’ is zonder enig contract met een verzekeraar . Die moeten deze zorg voor driekwart vergoeden, maar kunnen amper toezicht uitoefenen. Daarvoor zijn ze afhankelijk van de medewerking van de instelling of van de rechter. Onderzoek kan zich zo jaren voortslepen, vertellen verzekeraars.

ADHDcentraal zegt in een reactie simpelweg ‘de beste zorg te bieden voor mensen met ADHD’ en wil dat de diagnose ‘uiterst zorgvuldig’ tot stand komt. Het verwijt van oud-medewerkers dat het bedrijf over­diagnosticeert, herkent ADHDcentraal evenmin. Volgens ADHDcentraal hebben de verzekeraars de afgelopen jaren geen onrechtmatigheden geconstateerd. Meerdere verzekeraars zeggen zich hierin niet te herkennen. Verder willen zij niet ingaan op deze specifieke casus.

De aanpak van ADHDcentraal werkt wellicht voor een groep die toch al redelijk functioneert en geen enorme problemen in verschillende levensdomeinen heeft, vindt hoogleraar Scheepers. “Maar dan zou een coach ook kunnen helpen. De ggz moet zich richten op mensen die op meerdere gebieden vastlopen en de zorg echt hard nodig hebben. Als dat zou gebeuren, zouden er geen wachtlijsten zijn.”

Het is te simpel om dat medische model toe te passen

De werkwijze van ADHDcentraal legt daarmee een tegenstelling bloot: in de medische zorg leidt specialisatie tot ervaren en kundige artsen, maar in de ggz kan specialisering juist leiden tot tunnelvisie. Scheepers: “Het is te simpel om dat medische model op de ggz toe te passen. Dat is een denkfout.”

De echte namen van de cliënten en oud-werknemers zijn bij de hoofdredactie bekend. Deze publicatie is tot stand gekomen met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten.

Lees ook:

ADHD blijkt belangrijke voorspeller van huiselijk geweld

Daders van huiselijk geweld hebben vaak ADHD, blijkt uit nieuw onderzoek. Zij plegen dubbel zo vaak geweld tegen hun partner als daders zonder deze stoornis.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden