Zorgverzekeringen

Hoe perverse budgetprikkels leiden tot een patiëntenstop - die niemand wil

Beeld ANP

Veel ziekenhuizen verwachten dat het geld van de zorgverzekeraar voor het eind van het jaar op is. Dat kan leiden tot een patiëntenstop, zoals eerder dit jaar gebeurde in het Rotterdamse Ikazia-ziekenhuis. Alleen als ziekenhuizen, verzekeraars en medisch specialisten samen optrekken, is dat te voorkomen.

Voormalig ziekenhuisbestuurder Bas Leerink vertelt over een oudere dame met een pijnlijke heup. Twee jaar geleden werd de heup in haar vertrouwde ziekenhuis onderzocht en werd besloten een operatie zo lang mogelijk uit te stellen. Inmiddels is de pijn ondraaglijk geworden. Haar huisarts besluit dat ze snel geopereerd moet worden. Maar het ziekenhuis zegt: “Sorry, voor patiënten van uw verzekeraar hebben wij dit jaar geen ruimte meer. We zijn door het jaarlijkse budget heen dat wij met hem hebben afgesproken. U kunt wel in een ander ziekenhuis worden geopereerd en uw verzekeraar vergoedt de extra reiskosten, maar bij ons kunt u pas volgend jaar geopereerd worden.”

De situatie die Leerink beschrijft is fictief, maar patiënten van het Ikazia-ziekenhuis in Rotterdam die zijn verzekerd bij VGZ maken iets dergelijks nu al mee. Zij kregen begin juli te horen dat behandelingen in het Ikazia niet meer worden vergoed. Het kostenplafond is bereikt.

En dat kan elders ook gebeuren. Negentig procent van de ziekenhuizen verwacht dat het geld van de zorgverzekeraar voor het eind van het jaar op is, maakte het netwerk van zorgprofessionals Fizi deze maand bekend.

In de meeste ziekenhuizen zullen patiënten daar niets van merken. Ziekenhuizen spreken in hun contract met de zorgverzekeraar vaak een doorleverplicht af: ze moeten toch patiënten behandelen als ze het budgetplafond hebben bereikt. De kosten komen dan voor rekening van het ziekenhuis zelf. Die plicht ligt ziekenhuizen zwaar op de maag en op termijn merkt toch ook de patiënt daar iets van, omdat er minder geld beschikbaar is voor onderhoud aan gebouwen of digitale innovatie.

Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, schatte eerder dit jaar het bedrag dat ziekenhuizen mislopen omdat ze zorg uit eigen zak moeten betalen op meer dan een half miljard euro. Dat is meer dan de winst die ziekenhuizen maken.

Ziekenhuizen hebben goede jaren achter de rug

Zo’n doorleverplicht klinkt onredelijk, maar is het niet, vindt gezondheidseconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit. Ziekenhuizen hebben goede jaren achter de rug omdat hun ‘meerproductie’ niet gepaard gaat met veel meerkosten: de kosten van het gebouw en personeel waren immers grotendeels gedekt.

Daarnaast hebben verzekeraars de wettelijke taak om de zorgkosten in de hand te houden. Als zij de teugels laten vieren en de plafonds verhogen, zullen ook de kosten stijgen. Dat heeft te maken met financiële prikkels. Koolman haalt een recent onderzoek aan waarin te zien is dat ziekenhuizen net iets meer zorg leveren dan binnen hun plafond past.

Een ziekenhuis met een plafond van 100 euro dat 90 aan omzet draait, krijgt namelijk de resterende 10 euro niet uitgekeerd. De prikkel is om die 100 wel te halen, want die is min of meer toegezegd. En liefst komen ziekenhuizen daar nog iets boven uit zodat ze zeker zijn van het budget. Dat kost het ziekenhuis weliswaar wat extra geld, maar dat biedt hun ook een sterkere positie bij de onderhandelingen voor een ruimer budget volgend jaar. Kijk, zeggen de ziekenhuizen dan, we komen te kort, en dat tekort wordt groter, omdat er meer oudere patiënten komen en er door innovatie meer mogelijk is, dus graag meer geld.

Koolman kijkt vooral naar de houdbaarheid van het zorgstelsel. Beperking van de uitgaven is volgens hem onvermijdelijk. Vorig jaar gaf Nederland 100 miljard euro uit aan zorg en welzijn, ruim 3 procent meer dan in het vorige jaar. Bijna 28 miljard ging naar de ziekenhuizen. Als die stijging doorzet, wordt het zorgstelsel onbetaalbaar. Dat is de reden van de zuinigheid bij verzekeraars.

Een arts kijkt naar een CT-scan. Beeld ANP

Ergens zit er nog een burger tussen

Oud-bestuurder van Medisch Spectrum Twente Bas Leerink begrijpt dat heel goed, maar kent ook de andere kant. Zelf heeft hij geregeld tegenover verzekeraars gezeten en weet hij tegen welke problemen ziekenhuizen oplopen als zij met een strenge verzekeraar te maken krijgen.

“De verzekeraar wil vooral dat zijn klanten de zekerheid hebben dat ze altijd zorg krijgen”, zegt Leerink “Daarom wil hij een doorleverplicht. Het ziekenhuis wil de zekerheid dat het betaald krijgt voor behandelingen. Ik heb zelf als ziekenhuisdirecteur wel eens een doorleverplicht afgesproken terwijl ik dat eigenlijk niet wilde. Ik deed het omdat we er veel voor terugkregen.”

Leerink doelt op meer geld. Als een ziekenhuis een doorleverplicht afspreekt, neemt het een risico. Daar moet iets tegenover staan. Het scheelt een paar procent. Ziekenhuizen met doorleverplicht krijgen dan bijvoorbeeld geen 100 euro, maar 103.

Een ziekenhuis dat dat een te groot risico vindt en afziet van de plicht om behandelingen zelf te betalen, kan volgens Leerink nog altijd ‘lawaai gaan maken’ als het plafond wordt overschreden en nieuwe patiënten niet meer langs kunnen komen. “Dat is het spel. Maar het vervelende is dat er ergens nog een burger tussen zit. Die ontvangt brieven en denkt: waar gaat dit over?”

Zorgverzekeraars willen niet met hun naam in de krant

“Hier ligt de onderhandelingsmacht voor een ziekenhuis”, zegt Koolman. “Voor de zorgverzekeraar is het vervelend als hij met zijn naam in de krant komt omdat zijn patiënten niet meer in het ziekenhuis van hun keuze terecht kunnen. Dat is erg slecht voor de reputatie van de verzekeraar. Ik heb met directeuren gesproken die tijdens de onderhandelingen een pr-campagne klaar hadden liggen. Als de zorgverzekeraar nee zei, kon hij de campagne tevoorschijn halen en zeggen: weet je zeker dat je dat wilt? Zo wordt het spel blijkbaar soms gespeeld, maar dat kan nare gevolgen hebben voor patiënten.”

Zo’n patiëntenstop beschadigt niet alleen de verzekeraar, ook de directie van het ziekenhuis heeft intern iets uit te leggen aan artsen en verpleegkundigen, zegt Leerink. “Zo makkelijk is het niet als je als ziekenhuisdirecteur moet vertellen dat we slechte afspraken hebben gemaakt en in december patiënten niet meer kunnen helpen. Dan ontstaat al snel discussie over wie wel en niet te helpen. Vaste patiënten wel bijvoorbeeld, nieuwe niet. Er zijn patiëntenstops geweest waarbij uiteindelijk iedereen aan de balie is geholpen.”

Waarom lukt het ziekenhuizen niet om zich aan het plafond te houden? Ze spreken met hun volle verstand een bedrag af, gebaseerd op kosten van het vorige jaar en verwachtingen over de komende periode.

Ja, zegt Leerink, als de contracten worden gesloten, gaan bestuurders er echt van uit dat ze op of rond het plafond zullen eindigen. Maar het ziekenhuisbestuur heeft slechts in beperkte mate controle op de aantallen patiënten, zegt hij. Zo is het ziekenhuis altijd open voor patiënten die acuut zorg nodig hebben. Iemand die binnenkomt met pijn op de borst en andere symptomen heeft van een hartinfarct, krijgt niet te horen dat het budget op is en dat hij maar een ander ziekenhuis moet opzoeken dat nog wel geld heeft.

Flexibiliteit is er wel bij planbare behandelingen. Een staaroperatie bijvoorbeeld, of een behandeling aan de knie. Dit soort operaties zijn uit te stellen. Ook kan een ziekenhuis doorverwijzen naar een andere kliniek. Dat is lastiger bij de meer complexe ingrepen die niet kunnen wachten. Zoals bestralingen of hartoperaties.

Dan is het er nog het waterbedeffect. Als het ene ziekenhuis het plafond bereikt, zal het doorverwijzen naar ziekenhuizen in de nabije omgeving, die op hun beurt weer problemen krijgen met onverwachte uitgaven. In Rotterdam bijvoorbeeld heeft het Maasstad Ziekenhuis nu patiënten van het Ikazia overgenomen. Maasstad heeft namelijk wel een doorleverplicht en kan dus niet weigeren. Dat kost de buurman van het Ikazia naar verwachting veel extra geld.

Operaties zonder toegevoegde waarde

Een beetje meer coulance van de verzekeraar voor al deze ingrepen, is dat te veel gevraagd? Chirurgen opereren toch niet onnodig? Nou, daar lijkt het soms wel op, stellen verzekeraars. Ook Koolman betwist de noodzaak van een deel van de ziekenhuiszorg.

“Er is veel onzinnige zorg in ziekenhuizen”, zegt de gezondheidseconoom. “Bij een patiënt van boven de vijftig jaar heeft een meniscusoperatie niet altijd toegevoegde waarde en soms wél schade. Er zijn ook andere manieren om te behandelen.” Toch kiezen orthopedisch chirurgen tegen hun eigen richtlijn in soms voor een operatieve ingreep.

Van ongeveer de helft van alle ingrepen in ziekenhuizen is niet wetenschappelijk bewezen dat het nut heeft, schat Sjoerd Repping, hoogleraar zinnige zorg aan de Universiteit van Amsterdam en adviseur van de raad van bestuur van Amsterdam UMC. Van vijf tot tien procent staat zelfs vast dat het ze geen enkele toegevoegde waarde hebben. Dat soort cijfers dragen bij aan de onverzoenlijke houding van de zorgverzekeraars, denkt Koolman.

Krimpen valt niet mee, zegt Leerink. “Kosten reduceren in ziekenhuizen is ingewikkeld. Dat lukt maar weinig ziekenhuizen echt goed. Dan moet de urgentie echt hoog zijn.”

Geen plafonds, maar een aanneemsom

Eén ziekenhuis lukt het al wel. Dat is het Brabantse Bernhoven, waar de productie met 16 procent is gedaald. Bernhoven geldt als een modelziekenhuis als het gaat om financiering. Het werkt niet met plafonds, maar met een aanneemsom: een vast bedrag per jaar, ongeacht het aantal behandelingen.

De aanneemsom is net als het plafond gebaseerd op het aantal verwachte behandelingen. Voor een ziekenhuis is een aanneemsom prettig omdat het zeker is van een vast bedrag, vaak over meerdere jaren. Als de kosten bijvoorbeeld 90 procent van de aanneemsom bedragen, is de resterende 10 procent voor het ziekenhuis. Bij een plafond krijgt het ziekenhuis die 10 procent niet. Uiteraard is het niet toegestaan dat ziekenhuizen met een aanneemsom de wachtlijsten laten oplopen of dure patiënten naar andere ziekenhuizen verwijzen om zo meer geld over te houden.

“Dat type contract kent een andere prikkel”, zegt Koolman. “Een ziekenhuis heeft minder de drang te moeten produceren.” Het aantal behandelingen en daarmee de kosten is dan ook teruggedrongen. “De artsen in Bernhoven zeggen dat zij daardoor meer tijd hebben voor de patiënten om hen te begeleiden nu ze minder snijden, monitoren en controleren.”

Bernhoven is niet het enige ziekenhuis met een aanneemsom. Ook anderen verkiezen dit type contract, maar niet altijd met succes. Bij een aanneemsom hoort namelijk een doorleverplicht. Het werkt dus alleen als een ziekenhuis controle heeft over de kosten.

Belangrijk is dat de bestuurders op één lijn zitten met de artsen, zegt Leerink. “Als medisch specialisten blijven werken met stuksprijzen, om het maar even oneerbiedig te zeggen, hebben ze er geen belang bij om de productie te laten dalen. Ze krijgen betaald om te opereren. Minder operaties scheelt dus in hun salaris.”

Bernhoven heeft dat probleem opgelost door de specialisten in loondienst te nemen. Dat is in de meeste ziekenhuizen niet gebruikelijk. Ongeveer de helft van de specialisten werkt namelijk als vrijgevestigde in een maatschap.

De enige manier waarop een ziekenhuis echt kan snijden in de kosten is via ‘partnership’, zegt Leerink. Verzekeraar, ziekenhuisbestuur en medisch specialisten moeten samen een gemeenschappelijke visie ontwikkelen met antwoord op vragen als: wat zien we in deze regio gebeuren, wat gaat het buurziekenhuis doen, wat willen we dat er gebeurt in dit ziekenhuis?

“Het zou ook een enorme stap vooruit zijn als de zorgverzekeraars afstappen van het omzetplafond als basis voor de contracten, en daar een aanneemsom van maken. Daarin moeten zij wel eisen dat de belangen van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten gelijk lopen.”

Lees ook:

Een oplossing voor de groeiende zorgkosten is er niet, maar we moeten erover blijven nadenken

Geld genoeg in ons rijke land. Maar de financiële zorglast drukt zwaar. Om de kosten in de hand te houden, proberen we zorgvraag en kosten in te dammen. We vertrouwen op systemen, rekenmodellen en menselijke redelijkheid. Hoe? Op de volgende manieren.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden