Analyse Ziekenhuiszorg

Een onverteerbaar onderscheid aan het ziekbed

Hier en daar zijn al zogeheten proeftuinen, waar onderscheid wordt gemaakt tussen mbo- en hbo-verpleegkundigen. Beeld ANP

Wat telt zwaarder voor verpleegkundigen: diploma’s of ervaring? Die kwestie leidde, onder dreiging van een nieuwe wet, tot veel commotie in de ziekenhuizen. Tot zoveel protest zelfs dat minister Bruins gisteravond besloot een streep door de wet te zetten. Waarom leidde dit onderscheid tot zoveel onrust onder verpleegkundigen? 

In de ziekenhuizen is het al maandenlang een bron van flinke ergernis, die zich op sociale media uit als een veenbrand. Rowan Marijnissen merkt het als zij over haar afdeling loopt. Ze is verpleegkundige op de intensive-careafdeling van het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg, waar de nieuwe wet een tijdlang het gesprek van de dag was. “Sommige ervaren verpleegkundigen zijn bang dat ze straks niet eens een infuus meer mogen inbrengen.”

De onrust gaat over de nieuwe Wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg II, kortweg, de Big II. Dat is een register voor verpleegkundigen. De kwestie kostte het bestuur van de beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden V&VN de kop, minister Bruno Bruins voor medische zorg zag zich gedwongen de wet even in de koelkast te zetten, er kwam een commissie onder leiding van Alexander Rinnooy Kan die voor een oplossing moest zorgen, waar voor- en tegenstanders keken in spanning naar uitkeken. Nu het advies er is, heeft de minister het wetsvoorstel terug getrokken.

Al jaren een sluimerende vulkaan

Het register is al sinds de jaren negentig een sluimerende vulkaan,en de afgelopen zomer barstte die dus uit. Tot nu toe werken verpleegkundigen met de Big I. In dat register staat iedereen ingeschreven, zonder onderscheid, of een verpleegkundige nu een interne opleiding heeft gedaan of een mbo- of een hbo-diploma heeft. Op de werkvloer is daardoor iedereen gelijk, ongeacht welke opleiding hij of zij achter de rug heeft.

Minister Bruins wil het anders. Hij stelde voor een nieuw register op te tuigen, Big II, waarin zichtbaar wordt wie mbo- en wie hbo-opgeleide verpleegkundigen zijn. De hbo’ers krijgen ook een nieuwe titel. Zij worden zogeheten regieverpleegkundigen. De verpleegkundigen die voor 2012 hun diploma hebben gehaald, krijgen vijf jaar de tijd om aan te tonen dat ze op hbo-niveau werken. Zo komt er dus een onderscheid tussen hoog- en middelbaar opgeleide verpleegkundigen.

Tot nu toe telt onder verpleegkundigen niet zozeer het opleidingsniveau, maar veel meer de ervaring. Het zijn dan ook de verpleegkundigen met ervaring die zich het felst tegen de Big II keren. “Vroeger moest je vijf jaar werkervaring hebben op een andere afdeling voordat je op de IC mocht werken”, zegt Marijnissen. Dat de laatste tijd op de IC in het ETZ collega’s rondlopen die niet aan die vijf jaar komen, zorgt voor discussie. Het is soms moeilijk uit te leggen als nieuwelingen, vers uit de schoolbanken, meteen in de positie van regieverpleegkundigen beginnen.

Een schoffering van ervaren verpleegkundigen, klonk het

Dat is een degradatie, een schoffering van verpleegkundigen die al tientallen jaren meelopen, klonk het de afgelopen maanden op sociale media en tijdens bijeenkomsten. De tegenstanders lieten zich zozeer gelden dat beroepsvereniging V&VN van enthousiast voorstander veranderde in een even uitgesproken tegenstander van de Big II.

V&VN is ook de beroepsvereniging van Marijnissen, en twee van haar collega’s in het ETZ, zorgmanager Rita Arts en adviseur verpleegkundige beroepsontwikkeling Linda van Steeg. Zij zijn niet gelukkig met de draai van de vereniging. Zij vrezen dat het voorzichtige begin om onderscheid te maken tussen mbo- en hbo-verpleegkundigen straks teniet wordt gedaan.

De drie weten waarover ze spreken als het gaat over de verschillen tussen mbo en hbo. Alle drie hebben ze beide trajecten doorlopen. Arts is zelfs begonnen na een interne opleiding.

Een andere kijk, door het hbo

“Ik heb acht jaar als mbo’er gewerkt”, zegt Van Steeg. “Ik dacht: ik functioneer prima. Tot ik op het hbo zat en merkte dat er meer was dan ik dacht. Evidence based practice (behandelingen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, red.), werken met databanken, dat was nieuw voor me. Ik kijk daardoor nu anders naar de zorg. Kritischer. Dat komt de kwaliteit van de patiëntenzorg ten goede.”

Marijnissen is naast verpleegkundige ook praktijkopleider op de IC. Daar merkt ze dat er een verschil is tussen de mbo- en de hbo-studenten die zich aanmelden om een IC-opleiding te doen. “Het omgaan met feedback, het schrijven van reflecties, dat soort zaken zijn bij een hbo’er anders ontwikkeld dan bij een mbo’er. Toch is verpleegkunde geen hbo- of mbo-vak. Het is hbo én mbo.”

Tegenstanders van de wet zeggen dat de nieuwe registratie veel overhoop haalt terwijl er geen noodzaak voor is. Arts ziet die noodzaak wel. “Uit een onderzoek waaraan 300 algemene ziekenhuizen in Europa hebben meegedaan blijkt dat, als je meer hbo-verpleegkundigen hebt en met één verpleegkundige op vier tot zes patiënten werkt, de sterftecijfers dalen. Dat hoor ik nooit terug in de discussies.”

Kennis over kwetsbare ouderen schiet tekort

Er is ook een grote studie gedaan in Nederlandse ziekenhuizen, vervolgt Arts, naar de kennis over kwetsbare ouderen bij verpleegkundigen. “Wat blijkt? Bijna de helft van de verpleegkundigen overschat hun kennis. Ze scoren onder het niveau van wat je van een geregistreerd verpleegkundige mag verwachten. De kwaliteit in Nederland ligt op een goed niveau als je het vergelijkt met andere Europese landen. Maar dat wil niet zeggen dat het niet beter kan.”

Hoe de functiedifferentiatie in de praktijk uitpakt, is in het ETZ al zichtbaar. Er zijn zogeheten proeftuinen waar een onderscheid is gemaakt tussen hbo- en mbo-verpleegkundigen, precies zoals de Big II beoogt. “In het begin gaf dat onrust”, zegt Van Steeg, “maar door de proeftuinen hebben we laten zien dat er niks wordt afgepakt van mbo’ers.” Wel of geen Big II, het ETZ gaat door met functiedifferentiatie, net als het Amsterdam UMC.

Uit een raadpleging van V&VN blijkt dat ongeveer de helft van haar leden voor functiedifferentiatie is – overigens zonder wettelijke verplichting – en een even groot deel tegen. Die tegenstand zit volgens Marijnissen, Van Steeg en Arts vooral bij de ervaren groep die een interne opleiding gevolgd heeft en zich daarnaast ook gespecialiseerd heeft als bijvoorbeeld IC-, oncologie- of ambulanceverpleegkundige. “Zij zijn bang dat ze ineens niet meer mogen reanimeren”, zegt Marijnissen. “Maar dat staat nergens.”

‘Veel geleerd van rolmodellen in de praktijk’

Het is een historisch probleem, zegt Arts. “In mijn interne opleiding ben ik theoretisch, maar vooral ook praktisch opgeleid. Ik kreeg het anatomie-fysiologieboek tot het kraamboek gedoceerd. Daarnaast heb ik veel geleerd van rolmodellen in de praktijk. Zo ben ik een goede verpleegkundige geworden. Grote groepen zijn zo opgeleid.”

Maar in de loop der tijd zijn de verhoudingen veranderd. “In de groep tussen twintig en dertig jaar oud is 60 procent hbo-opgeleid en 40 procent mbo’er. Maar de vijftig- tot zestigjarigen zijn veelal verpleegkundigen die intern zijn opgeleid, zich hebben gespecialiseerd en werken op een afdeling IC of spoedeisende hulp. Die mensen hebben altijd tot ieders tevredenheid gefunctioneerd. Wil je ineens iets fundamenteels veranderen, dan krijg je weerstand.” Van Steeg: “Je kunt ook niet verwachten dat een cultuur van veertig jaar in vijf jaar totaal verandert. Dat heeft tijd nodig.”

Arts, Van Steeg en Marijnissen mogen dan voorstander zijn van een onderscheid naar opleidingsniveau zijn, ze vinden niet dat de wet die er nu ligt ideaal is. De overgangsperiode vinden zij bijvoorbeeld te rigide. Nu moeten hbo’ers die voor 2012 hun diploma hebben gehaald een toets maken. Ook is het volgens de drie niet uit te leggen dat goede mbo-verpleegkundigen een hbo-opleiding vanaf het nulpunt moeten beginnen: dat doet geen recht aan de kennis en kunde die zij al hebben.

“Maar als je het onderscheid niet bij wet vastlegt, kan het zijn dat elk ziekenhuis anders gaat werken”, zegt Marijnissen. “Ook omdat er angst is dat mensen weglopen naar een ander ziekenhuis waar dat onderscheid niet bestaat – al denk ik trouwens dat mensen helemaal niet weglopen.” Dat gevaar bestaat volgens Marijnissen wel bij hbo’ers, als zij niet kunnen doen waarvoor ze zijn opgeleid. “Als je ziet wat het verloop is...”, vult Arts aan. “Bijna de helft van de hbo’ers verlaat twee jaar na diplomering het vak.”

Zorg én patiënt zijn veranderd

“We doen het voor de patiënt”, roept Van Steeg ineens uit. “We hebben het alleen over onszelf. Maar we doen dit omdat de zorg complexer wordt, omdat we harder aan de bak moeten, omdat we andere competenties nodig hebben. Die discussie over de toenemende complexe zorg wordt niet gevoerd. Dat is jammer.” “De patiënt was vroeger ook anders”, vult Marijnissen aan.

Van Steeg: “Klopt, ik werk pas vijftien jaar in het ziekenhuis en ik zie grote verschillen met de tijd dat ik net begonnen was. Patiënten zijn mondiger, ze zoeken alles op op internet – terwijl de helft van die informatie voor de individuele patiënt niet klopt. Je moet dus een goede gesprekspartner zijn en tegelijk is het steeds belangrijker dat patiënten zelf de regie behouden. We werken samen met de patiënt in plaats van dat we zeggen: wij weten wat goed voor u is. Dat is misschien wel het belangrijkste wat ik geleerd heb tijdens mijn hbo-opleiding.”

Lees ook:

Nieuwe wet zorgt voor verdeeldheid onder verpleegkundigen

Een nieuwe wet bepaalt dat er straks twee soorten verpleegkundigen zijn. En daar is niet iedereen blij mee.

Koester álle verpleegkundigen - en maak geen onderscheid tussen hbo en mbo

De introductie van een nieuw soort verpleegkundige zaait onnodig diepe verdeeldheid, vindt Erik Zwart, bestuurder van een ­ouderenzorgorganisatie.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden