Orgaandonatie

We worden steeds dikker en onze levers ook en dat is een probleem voor transplantatieartsen

Beeld Getty Images

Welvaartsziekten doen de vraag naar nieuwe levers stijgen, en tegelijk maken ze veel donorlevers ongeschikt voor transplantatie. Wetenschappers zoeken naar manieren om die levers te ontvetten.

Om een lever goed te houden heb je in principe aan een koelbox genoeg. Na overlijden van de donor wordt het orgaan gespoeld met een koude conserveringsvloeistof. Daarna ligt de lever op ijs te wachten op de operatie van de ontvangende patiënt. Kou remt de stofwisseling, waardoor het orgaan niet snel verslechtert. Simpel en effectief; je hebt twaalf uur de tijd om de lever van een hersendode donor in een nieuw lichaam te zetten.

“Voor een orgaan van goede kwaliteit is zo’n ouderwetse koelbox nog steeds voldoende”, zegt Jeroen de Jonge, transplantatiechirurg in het Erasmus MC in Rotterdam. Met ‘goede kwaliteit’ doelt De Jonge vooral op de organen van hersendode donoren, die nog wel beademd worden, zodat alle weefsels zuurstofrijk bloed krijgen en dus goed blijven.

Maar tegenwoordig accepteren chirurgen vaker levers van mindere kwaliteit. Dat moet wel, omdat er een tekort is aan organen. En door de vergrijzing zijn gedoneerde levers ouder, of ze zijn afkomstig van hartdoden, bij wie de bloedcirculatie een tijdje heeft stilgestaan. Het orgaan heeft dan even zonder zuurstof gezeten en daar houdt het niet van. Daarnaast zijn mensen die overlijden steeds ongezonder; veel donoren hebben door overgewicht een vervette lever.

Tel deze oorzaken bij elkaar op en een derde van de gedoneerde levers – in 2018 een totaalaanbod van 273 – blijkt ongeschikt voor transplantatie. “Uit voorzorg weigeren we vaak organen”, zegt De Jonge. “We durven het niet aan, omdat we bang zijn om de ontvanger in grote problemen te brengen.” Intussen komt voor 20 procent van de patiënten die op de wachtlijst staat een nieuwe lever niet snel genoeg.

Eerst uitproberen, net als een tweedehands auto

Om die sterfte terug te dringen kun je twee dingen doen. Het eerste is extra donoren werven. De nieuwe donorwet die op 1 juli in werking treedt, waarbij Nederlanders die hun keuze niet vastleggen geregistreerd zullen worden als donor, moet daaraan bijdragen. Om het tekort op te lossen is meer nodig. Het zou een hoop schelen als afgekeurde organen op een of andere manier op te lappen zijn.

Op zich kun je organen van mindere kwaliteit best transplanteren, zolang je zeker weet dat ze veilig zijn en weer zullen functioneren. Wat je eigenlijk wilt, is zo’n orgaan eerst buiten het lichaam uitproberen. Is die lever echt zo slecht of valt het reuze mee? Een gedeukte tweedehands auto doet het vaak prima, maar je maakt wel eerst een testrit om te kijken of de vering het nog doet en het stuur nog draait.

Voor testritten met organen is er de perfusiemachine. Zo’n perfusiemachine ziet eruit als een tafel op wieltjes. Op het tafelblad ligt in een kuipje de gekoelde lever. Op het rek eronder staan pompen, van waaruit slangetjes zijn aangesloten op de bloedvaten van de lever. De pomp spoelt het orgaan met zuurstof en voedingsstoffen en voert afvalstoffen af. Op deze manier kun je organen testen en langer bewaren; de perfusiemachine is een alternatief voor de koelbox. Maar je kunt de machine ook gebruiken om organen te repareren. Onderzoekers ontwikkelen daarvoor nu verschillende methoden.

Een donorlever wordt getest in de perfusiemachine. Beeld UMCG

Levertransplantatiechirurg Vincent de Meijer van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft zijn pijlen gericht op het opknappen van vervette levers. “Vervetting is een van de belangrijkste redenen om de lever af te keuren voor donatie”, zegt hij. En de paradox is: door toename van suikerziekte en overgewicht stijgt de vraag naar levers de komende jaren, terwijl de levers die beschikbaar komen ongeschikt zijn vanwege diezelfde redenen.

Zie maar eens een lever van drie kilo te implanteren

Het probleem begint met de grootte van een vervette lever, die drie kilo kan wegen en soms zo groot is als een voetbal. Zie dat maar eens in iemands buikholte te krijgen; een gezonde lever is half zo groot. Wat ook niet meehelpt, is dat het vet in de levercellen stolt bij kou, net als boter in de koelkast. Zo’n stugge klomp is kwetsbaar tijdens de operatie.

Bovendien heeft een vervette lever extra last van het feit dat er na de transplantatie ineens weer bloed door het weefsel stroomt. Door koeling drukken de vetdruppeltjes in levercellen de kleine bloedvaatjes een beetje dicht.

Krijgt de lever eenmaal weer bloed, dan komen alle opgehoopte afvalstoffen vrij. ‘Reperfusieschade’ heet dat. Een vervette lever kan zo een heftige ontstekingsreactie veroorzaken. De Meijer: “Op zich is er niks mis met de werking van een vervette lever, die functioneert normaal. Het risico zit in de transplantatie ervan.”

De Meijer heeft recent een onderzoeksubsidie gekregen om te kijken hoe vervette levers op te knappen zijn. Met dit project bouwt hij voort op een landelijke studie van collega-chirurg aan het UMCG, Robert Porte.

Het team knapte zestien afgeschreven levers op met een perfusiemachine. De organen werden eerst een uur lang in de kou met zuurstof gepompt om de energievoorraad te herstellen. “Om de accu op te laden”, zoals De Meijer het uitlegt. Daarna werden ze langzaam opgewarmd tot lichaamstemperatuur terwijl er zuurstofrijk nepbloed doorheen stroomde. Ondertussen analyseerden de onderzoekers hoe het met de leverfunctie gesteld was. Die bleek vaak opmerkelijk goed.

In 2017 voerden Porte en De Meijer met hun team de eerste levertransplantatie uit met een afgekeurd orgaan. Uiteindelijk deden elf levers het weer zo goed dat ze een tweede leven konden krijgen. En alle patiënten zijn nog steeds in leven.

De Groningers hebben een ander plan bedacht

“Maar, veel vervette levers zaten er niet tussen”, zegt De Meijer. “Het merendeel was om een andere reden ongeschikt bevonden.” Om vervette levers weerbaar te maken voor transplantatie, zodat die ontstekingsreactie en de bijbehorende schade uitblijft, komt er nog een stapje bij.

Het mooiste zou zijn om die drie kilo zware lever meteen te transplanteren, zonder dat ie eerst hoeft te worden gekoeld. Chinese onderzoekers hebben dat al voor elkaar gekregen. In het vakblad American Journal of Transplantation beschreven ze hoe ze de zwaar vervette lever van een overleden 25-jarige man meteen aansloten op de machine bij 37 graden, om het orgaan een paar uur later te implanteren bij een 51-jarige patiënt met leverkanker.

“Die lever heeft nooit doorgehad dat ie getransplanteerd werd”, aldus De Meijer. Het orgaan heeft geen moment zonder zuurstof gezeten. Schade of een heftige ontstekingsreactie bleef uit. In de enorme ziekenhuizen in China liggen donoren en ontvangers naast elkaar, bij wijze van spreken, waardoor deze truc mogelijk is. In Nederland is de logistiek er niet naar. Hier gaan organen op transport tussen ziekenhuizen. Koeling blijft dan essentieel om verval tegen te gaan.” De Groningers hebben een ander plan bedacht. De Meijer: “Eerst willen we levers goed doorspoelen in de kou om de accu op te laden en van afvalstoffen af te komen. Daarna gaan we ze langzaam opwarmen tot boven lichaamstemperatuur.” Warmer dus dan 37 graden. Zoiets is nog nooit gedaan.

Testrit voor organen

Behalve levers, maken ook andere organen inmiddels testritten op de perfusiemachine. Zo worden, sinds 2016, alle donornieren bewaard met koude perfusie. Eerste studies laten zien dat nieren van oude donoren beter functioneren als ze eerst met warm bloed gepompt worden. Deze methode lijkt ook twee keer zoveel alvleesklieren te kunnen redden.

Longen worden vaak afgewezen voor transplantatie omdat er te veel water in zit, waardoor ze niet genoeg zuurstof opnemen. Spoelen met een eiwitoplossing kan het water eruit zuigen. Na zes tot acht uur zijn de longen geschikt. Dit protocol wordt al ingezet in Nederland. Opknappen van harten loopt achteraan. Deze organen worden uit voorzorg niet snel geaccepteerd, want áls het misgaat zijn de consequenties voor de ontvanger groot. Zou je een hart goed kunnen testen, dan zouden er meer doorkomen. Het UMC Groningen ontwikkelt een testpomp voor donorharten.

Er zijn nu twee gangbare methoden waarbij de perfusiemachine wordt ingezet. Belangrijk verschil tussen die twee is de temperatuur, waarbij het orgaan dat uit de koude opslag komt, wordt ‘klaargestoomd’ voor transplantatie.

De ene methode is pompen met zuurstof en voedingsstoffen terwijl het orgaan koud is, minder dan 4 graden Celsius. “Hou het koud en pomp de afvalstoffen eruit, is het idee hierachter”, legt Jeroen de Jonge van het Erasmus MC uit. In de andere methode wordt de lever opgewarmd tot 37 graden. Door de circulatie te herstellen wordt de stofwisseling weer actief.

De levers bleven een week lang goed

De Jonge: “In Groot-Brittannië, Frankrijk en Spanje zijn artsen overgestapt van koelen naar warm maken. Door de levers als het ware te reanimeren bij lichaamstemperatuur kunnen zij er nu twee keer zoveel gebruiken.” Maar welke van beide methoden nu echt beter werkt, is nooit netjes uitgezocht. De drie levertransplantatiecentra in Leiden, Rotterdam en Groningen zetten nu gezamenlijk een studie op om daarachter te komen.

Intussen zijn onderzoekers van de Technische Universiteit in Zürich met een update gekomen van de perfusiemachine met opwarmfunctie.

De Zwitsers wisten uitgenomen levers een week lang goed te houden, doordat hun machine onder meer de bloedsuikerspiegel op niveau houdt en afvalstoffen beter weet weg te pompen. “Een huzarenstukje”, zegt De Jonge. Hij verwacht dat deze experimentele aanpak ook voor vervette levers goed kan uitpakken.

Daarmee zijn we weer terug bij het project van De Meijer in Groningen, die dus wil proberen het vet de levercellen uit te werken. Ontvetten is hier geen kwestie van pompen met afwasmiddel om de vetdruppeltjes eruit spoelen. Verbranden is het toverwoord. “Door de temperatuur van de lever op te schroeven naar 40 graden, kun je de stofwisseling extra aanjagen”, zegt De Meijer. Een lever stookt dan zijn eigen vet op.

In vier dagen zou je hem grotendeels kunnen ontvetten. Maar dan moet het weefsel al die tijd wel goed blijven. De Zwitsers lukt het nu een week. “Dat willen wij ook voor elkaar krijgen. We werken samen met het bedrijf Organ Assist om een machine te maken die hetzelfde kan als het Zwitserse prototype.”

Een bezoekje aan de slager staat ook op het programma. Want het team wil de nieuwe methode ook op varkenslevers gaan testen. “Bij de slager kunnen we organen ophalen die anders toch niet geconsumeerd worden. Hoe minder proefdieren hoe beter”, aldus De Meijer.

Toch zijn varkens niet zo geschikt. Ze worden dan wel vetgemest voor hun vlees, maar krijgen nagenoeg geen vervette levers. Goed genoeg om te zien of de methode in principe werkt. Voor de echte experimenten zijn de chirurgen afhankelijk van wat er aan afgekeurde menselijke donorlevers binnenkomt. Het is dus afwachten. De Meijer: “Over een paar jaar weten we of we daadwerkelijk menselijke levers kunnen ontvetten.”

Lees ook: 

Waarom mag dat eigenlijk niet, een stukje van jezelf verkopen?

Dankzij internet en goedkope vliegtickets ligt de wereldwijde lichaamsmarkt aan onze voeten. Een stukje van jezelf verkopen, dat moet onder goede voorwaarden mogelijk zijn, schrijft Ingrid Geesink van het Rathenau Instituut.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden