Kiembaanmodificatie

Sleutelen aan embryo's? De wetenschap peinst er niet over. Maar voor hoe lang nog?

Beeld Ilse van Kraaij

Een jaar na de affaire rond de Chinese geneticus He Jiankui rust er nog steeds een moratorium op het versleutelen van embryo’s. Terwijl wetenschap en maatschappij discussiëren, staat een miljardenindustrie in de startblokken.

Hoe zou het met Lulu en Nana zijn, de eerste mensen die als genetisch gemodificeerde baby’s ter wereld kwamen? Veel is er niet bekend over de tweelingzusjes. Ze zijn nu ruim een jaar oud en ze zouden resistent moeten zijn tegen het aidsvirus. Dat is het enige dat we weten, en dat laatste is niet eens zeker.

Toen de Chinese geneticus He Jiankui vorig jaar november bekendmaakte dat hij het DNA van embryo’s had veranderd en dat uit die embryo’s een tweeling was geboren, was hij niet scheutig met details. Hij bracht het nieuws met een gelikt YouTube-filmpje naar buiten en gaf aansluitend nog een korte presentatie op een congres. Dat was het dan. De wereld sprak er schande van, He werd in de ban gedaan en wetenschappers spraken een moratorium af over de door hem gebruikte techniek, kiembaanmodificatie.

Niet precies genoeg

En nu? Een jaar later is het moratorium nog steeds van kracht. Voor wat dat waard is: ook vóór de publicatie van He leek iedereen het erover eens dat de techniek nog niet rijp was voor de kliniek. Intussen is duidelijk geworden dat He niet zo geïsoleerd te werk is gegaan als aanvankelijk gedacht. He blijkt een handjevol wetenschappers in vertrouwen te hebben genomen. De meesten namen hem niet serieus. Een enkeling ging wel met hem in gesprek, wees hem op de risico’s, maar liet het daarbij.

“Dat hebben ze zichzelf achteraf wel verweten”, zegt klinisch embryoloog Sebastiaan Mastenbroek van het Amsterdam UMC, die – voor de goede orde – niet tot He’s intimi behoorde. “Ze dachten: kiembaanmodificatie, dat kan toch nog niet?” Dat is, uit wetenschappelijk oogpunt, nog steeds zo.

De nieuwe genetische techniek waar ook He gebruik van maakte, Crispr-cas, is nog niet precies genoeg, zegt Martina Cornel, hoogleraar maatschappelijke aspecten van de genetica van datzelfde UMC. “De collega’s in het laboratorium zijn er enorm enthousiast over. Zij vinden Crispr-cas veilig, effectief, precies én goedkoop. Maar zij passen het veelal toe in cellen. Dat is toch iets anders dan in een embryo.”

Dat bleek ook wel uit het werk van He. De Chinees had met Crispr-cas het zogeheten CCR5-gen uitgeschakeld. Dit gen maakt een eiwit dat het aidsvirus misbruikt om zich toegang tot de lichaamscel te verschaffen. Dat was bij een van de meisjes maar ten dele gelukt.

“Het CCR5-gen was bij haar niet volledig uitgeschakeld”, zegt Mastenbroek. “Daardoor werkt de resistentie vermoedelijk niet. Bovendien heeft het Crispr-cas wellicht ook elders knippen in het DNA gezet waardoor er kanker kan ontstaan. De mutatie zelf heeft mogelijk ook andere effecten. Hij maakt gevoeliger voor de gevolgen van influenza. En bij muizen zijn er aanwijzingen dat de mutatie effect heeft op de intelligentie.”

Geleend van bacteriën

De Crispr-cas-techniek heeft de laatste jaren een geweldige opmars gemaakt. De techniek is geleend van bacteriën – zij gebruiken het voor hun afweersysteem – en bestaat uit een genetische code (Crispr) en een schaartje (het Cas-eiwit). De code zoekt een specifieke plek in het DNA op waarna het schaartje er een knip in kan zetten.

Dat was een hele vooruitgang ten opzichte van de oude techniek waarbij een virus als gids werd ingezet. Een virus nestelt zich graag in het DNA, is ook niet te beroerd om een extra gen op sleeptouw te nemen, maar heeft verder geen specifieke voorkeur. In het verleden is vaak gebleken dat een gen dat lukraak in het DNA wordt ingebouwd, niet functioneert of verstorend werkt en bijvoorbeeld kanker kan veroorzaken.

Crispr-cas is wel preciezer, maar niet exact. Het DNA is zo immens groot dat de gids ook op een verkeerde plaats kan uitkomen. Bovendien laat de techniek het aan het lichaam over om het DNA na de knip weer af te hechten. Dat gaat niet altijd goed.

Er zijn het afgelopen jaar wel betere versies van Crispr-cas ontwikkeld, maar ook die hebben zich nog niet bewezen. “Dat wil zeggen, voor deze toepassing, de kiembaanmodificatie”, zegt Cornel. “Crispr-cas wordt wel gebruikt voor somatische gentherapie. Daarbij wordt het DNA in specifieke cellen veranderd. Dan wordt er bijvoorbeeld een gen toegevoegd dat iemand van nature mist. Bij kiembaantherapie vindt de verandering plaats bij het embryo, meestal kort voor of net na de bevruchting van de eicel. Het nieuwe gen zit dan in alle cellen, en wordt ook aan het nageslacht doorgegeven. Dat geldt dan ook voor de foutjes die door de Crispr-cas in het DNA zijn ontstaan.”

Ethiek

Vakblad Crispr Journal, anderhalf jaar geleden op de golven van deze genetische revolutie opgericht, wijdde vorige maand een heel nummer aan de ethiek van de kiembaanmodificatie. Algehele conclusie: de techniek is nog onvoldoende ontwikkeld. Alternatieven zoals embryoselectie of een goede therapie na de geboorte genieten nog de voorkeur.

Inderdaad, zegt Mastenbroek. “Het moet veilig en effectief zijn. En het gaat om een afweging van de risico’s ten opzichte van het doel, en in vergelijking met alternatieven. Ik heb in onze praktijk nog nooit een koppel gezien waarvoor we geen alternatief hebben. In die zin zou het dus onethisch zijn om kiembaanmodificatie toe te passen. Of het ooit anders zal zijn, weet ik niet. Sommigen zijn na He Jiankui in een kramp geschoten: dit nooit. Maar de ontwikkelingen gaan heel snel. Of Crispr ooit voor dit doel wordt ingezet, hangt ook van de toepassing af. Het maakt nogal uit of je het gebruikt om ernstige ziekten te voorkomen of om mensen te verbeteren.”

Langs die lijn ziet Cornel ook voor zich hoe het debat zou moeten verlopen. In Nederland is embryoselectie onder strikte voorwaarden toegestaan, zegt ze. “Er is een lijst van erfelijke ziektes waarop geselecteerd mag worden, zoals de ziekte van Huntington of taaislijmziekte. Als ouders drager zijn van deze ziekte en het gen niet aan hun kind willen doorgeven, mag dát embryo worden teruggeplaatst waarin dat foute gen niet zit. Gaat het om een ziekte die niet op de lijst gaat, dan kun je selectie aanvragen met het argument dat de ziekte minstens zo ernstig is als iets op de lijst. Zo zou je, als de techniek ver genoeg gevorderd is, ook kiembaanmodificatie stap voor stap kunnen invoeren. Ziekte voor ziekte.”

Het probleem is wel dat aanstaande ouders vaak niet weten dat ze drager van een erfelijke ziekte zijn. Daar komen ze veelal pas achter bij hun eerste kind. Iedereen draagt een of twee ziektegenen bij zich. De kans dat je een partner tegen het lijf loopt met dezelfde mutatie is erg klein. Cornel: “Soms is het wel bekend. Dan weten mensen dat het borstkankergen of Huntington in de familie zit. Velen willen daar niet zelf op getest worden. Ze willen het niet weten. Omdat er niets tegen te doen is. Maar nu er een begin van een therapie is, laten meer mensen zich testen. En dan komt op termijn ook de kiembaanmodificatie in beeld.”

Geen designer-baby’s

Daarom is het goed dat er nu een debat over wordt gevoerd, zegt ze. “Willen we deze techniek? En zo ja, waarvoor? Waarbij wij wetenschappers duidelijk moeten maken dat het niet gaat om designer-baby’s, om verbetering van het menselijk ras, maar om de bestrijding van ernstige ziektes. Dan vind ik het zelf belangrijk dat het een vrije keuze van de ouders blijft. Dat betekent dat we als maatschappij de plicht houden om zorg te bieden aan kinderen die deze therapie niet hebben gehad. Zodat zij zich niet afvragen: mag ik er nog wel zijn?”

Is Nederland niet te streng? Straks zijn wij nog druk aan het discussiëren terwijl wensouders hun geluk in buitenlandse klinieken zoeken. Mastenbroek kent het verwijt. “Maar ik ben ervan overtuigd dat het niet zo is. Wij zijn in Nederland zorgvuldig, wij willen eerst het bewijs zien dat een behandeling effectief is. Daarmee voorkomen we veel schade.”

Hij wijst erop dat rond de voortplantingsgeneeskunde een hele industrie is ontstaan, met een eigen dynamiek. “Nederland neemt een unieke positie in. Hier is het merendeel publiek, maar in de rest van de wereld zijn het allemaal privéklinieken. Daar wordt van alles aangeboden dat niet wetenschappelijk bewezen is, daar gaat heel veel geld in om. Ook rond Crispr-cas zal een hele industrie ontstaan. Dat zag je vorig jaar al toen bleek dat de techniek toch niet zo perfect was. In twintig minuten tijd verloren drie Crispr-bedrijven driehonderd miljoen dollar aan beurswaarde.”

Drie-ouder-kind

Hij vertelt over MRT (mitochondrial replacement therapy), in de volksmond bekend als het drie-ouder-kind. Om te voorkomen dat een moeder een mutatie in haar mitochondriaal DNA (dat niet in de celkern zit) overdraagt aan haar kind, wordt de kern uit een bevruchte eicel gehaald en in een donorcel geplaatst.

“In het Verenigd Koninkrijk lopen ze daarin voorop – in dat land is ook ivf ontwikkeld. Maar elke casus wordt opnieuw zeer zorgvuldig bekeken en getoetst. Totdat iemand op het idee kwam dat je de techniek ook voor gewone ivf kon gebruiken. Namelijk door de kern van een bevruchte eicel van een oudere vrouw over te zetten in een jonge donorcel. Dat zou de zwangerschapskansen vergroten. Klinkt aannemelijk, is niet bewezen, maar toen werd de markt ineens veel groter.”

Via allerlei omzwervingen eindigt het verhaal in Oekraïne, waar een Chinees-Amerikaanse arts, buiten alle toezichthouders om, deze dienst aanbiedt. “Voor zover we weten zijn in die kliniek veertien kinderen langs deze weg geboren. We weten niet hoe het met ze gaat, maar er is reden om aan te nemen dat deze behandeling ook negatieve effecten op hun ontwikkeling kan hebben. Het laatste nieuws is overigens dat die verhoogde kansen er niet zijn. Dat hebben ze recent zelf op een congres verteld.”

Dat is ook een positief aspect aan de hele geschiedenis rond He Jiankui, zegt hij. Door de controverse is de drempel verhoogd. “Als het een succesverhaal was geweest, was het hek van de dam gegaan. Dat hebben we bij ivf ook gezien, dan verspreidt de toepassing zich heel snel.”

DNA-dialogen

Om het publieke debat over kiembaanmodificatie te bevorderen worden er een jaar lang in heel Nederland DNA-dialogen gehouden. Komende vrijdag geeft minister Hugo de Jonge  het startsein voor het maatschappelijk debat over het speciaal kweken van embryo’s. Dat is nu nog niet toegestaan, er mag alleen onderzoek worden gedaan met embryo’s die overblijven van een ivf-behandeling.

Dat zijn verschillende debatten, benadrukt klinisch embryoloog Sebastiaan Mastenbroek. “Het verbod om embryo’s te kweken voor onderzoek – bedenk wel; het gaat hier niet om een foetus, maar een klompje van acht cellen – maakt het ons onmogelijk om te onderzoeken of de bestaande ivf-technieken veilig zijn. Om te begrijpen wat het effect is van wat we vandaag de dag doen.”

Er is wel een link tussen de twee debatten. “Als je kiembaanmodificatie wil onderzoeken of toepassen heb je embryo’s uit dat vroege stadium nodig. De restembryo’s zijn al vier dagen oud en te ver ontwikkeld.” Dit debat over embryo’s is wel een debat voor de bühne, moppert hij. “De christelijke partijen hebben in het regeerakkoord bedongen dat de Embryowet niet wordt aangepast. Niettemin, dit debat biedt ons de gelegenheid allerlei misverstanden uit de weg te ruimen.”

Lees ook:

Waarom sleutelen aan het DNA van embryo’s straks misschien heel gewoon is

Deze voortplantingsarts vond het werk van de Chinees He Jiankui onverantwoord. Maar we moeten het debat nu niet doodslaan

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden