Ook aderverkalking gaat met z’n tijd mee: ‘Traditionele factoren geven niet langer de hedendaagse realiteit weer’

Op het eerste gezicht is er niets bijzonders aan het Amerikaanse plaatsje Framingham. Wie door deze kleine voorstad van Boston loopt, kan echter tegen een bord aanlopen waarop trots staat vermeld: ‘De stad die het hart van Amerika veranderde’. Dat klinkt zweverig, maar mag letterlijk worden genomen. Juist omdat Framingham zo’n gemiddelde stad was, waar in de jaren veertig een aardige dwarsdoorsnede van de Amerikaanse bevolking woonde, werd die stad uitgekozen voor misschien wel het invloedrijkste onderzoek in de geschiedenis van de geneeskunde.

In de jaren veertig van de vorige eeuw kwamen hart- en vaatziekten in Amerika en Europa pijnlijk snel op de kaart te staan. In 1948 overleed zo’n 44 procent van de Amerikanen aan hart- en vaatziekten. President Franklin Delano Roosevelt was een van hen. Hij stierf in 1945 aan een hersenbloeding, maar had al jaren klachten door een hoge bloeddruk en aderverkalking. Artsen wilden er nu toch eens achter komen wat de oorzaak was van de zorgwekkende toename in cardiovasculaire ziekten, die zelfs aan hun president het leven kostte.

Een grootschalig en langdurig onderzoek naar de bevolking van Framingham moest antwoorden geven. Vanaf 1948 werden meer dan vijfduizend inwoners halfjaarlijks helemaal doorgelicht. Stukje bij beetje gaf dit onderzoek inzicht in factoren die maakten dat mensen aderverkalking ontwikkelden. Dat is het proces van vernauwing van slagaders, dat ten grondslag ligt aan vele hartdoden, doordat het leidt tot hartinfarcten en hersenbloedingen, onder meer.

Bakermat voor het inzicht in atherosclerose

De boosdoeners kwamen in de jaren zestig uit de bevolking van Framingham naar boven: naast genetische aanleg bleek het te gaan om hoge bloeddruk, roken, suikerziekte, overgewicht en hoog cholesterol. Wie tegenwoordig in Nederland bij de dokter een folder over aderverkalking uit het rek pakt, zal deze schuldigen nog steeds keurig op een rij zien staan.

“Framingham is de bakermat geweest voor het inzicht in atherosclerose”, vertelt Jan Piek, hoogleraar klinische cardiologie aan het Amsterdam UMC. Atherosclerose is de medische term voor wat in de volksmond aderverkalking of slagaderverkalking heet. Vooral de rol van het slechte LDL-cholesterol was echt een openbaring, dat hoopt zich op in bloedvaten. Hoe lager het niveau van dit cholesterol, hoe beter. “Sinds die tijd wisten cardiologen: hier moeten we op letten”, zegt Piek.

Maar onlangs verscheen in het wetenschappelijke tijdschrift Nature een analyse door de vermaarde Amerikaanse cardioloog en vasculair geneeskundige Peter Libby van de Harvard Medical School, die geheel nieuwe inzichten toevoegt aan de klassieke ‘Framingham’-factoren. Volgens hem hebben langetermijntrends zoals diëten, gebrek aan beweging, obesitas, en nieuwe medicatie de risicofactoren van hart-en vaatziekten zodanig veranderd ‘dat deze traditionele factoren niet langer de hedendaagse realiteit van atherosclerose weergeven’.

Vetopslagprobleem

Lange tijd was de klassieke kandidaat voor aderverkalking de witte rokende man van middelbare leeftijd, die in het rijke westen woonde, omschrijft Libby. Inmiddels is dat beeld heel anders: mannen én vrouwen in uiteenlopende leeftijdscategorieën ontwikkelen aderverkalking. Ook dragen niet langer de westerse landen, maar juist opkomende economieën zoals India en Brazilië een grotere last.

De ziekte is niet simpelweg meer een vetopslagprobleem, zegt Libby ook. Het is meer een ziekte van ontstekingen geworden, wijzen onderzoeken uit. En ook het beeld dat aderverkalking door de jaren heen langzaam als een onafwendbaar proces in ons lichaam voortschrijdt, klopt niet meer, volgens Libby. Het proces kan in bepaalde fases even stilliggen of juist extra gedreven worden door wisselende invloed van stress, verstoorde slaap, te weinig beweging en zelfs luchtvervuiling.

Kijk, zegt Libby, ondanks dat we tegenwoordig minder roken en hele goede medicijnen hebben om bloeddruk en cholesterol te verlagen en om suikerziekte in toom te houden, is aderverkalking nog steeds een groot probleem. Als dit de belangrijkste risicofactoren waren, dan zouden we langzaam van aderverkalking af moeten komen. Maar inmiddels lijden wereldwijd 180 miljoen mensen aan slagaderverkalking, ten opzichte van 100 miljoen in 1990.

In Nederland overlijden per dag ongeveer honderd mensen aan hart- en vaatziekten. Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak. Per jaar worden in Nederland ongeveer 25.000 mensen met een acuut hartinfarct opgenomen. Dat aantal blijft stabiel. Maar nu mensen steeds ouder worden en die zorg voor acute hartinfarcten verbeterd is, krijgen wel steeds meer ouderen te maken met een chronische vorm van aderverkalking.

Schuivende panelen

“Libby, een fenomeen op dit gebied, omschrijft eigenlijk de schuivende panelen in de epidemiologie van deze aandoening”, zegt cardioloog Piek. Om dat goed te begrijpen, moet je weten hoe aderverkalking grofweg ontstaat. Het draait allemaal om de wanden van de kransslagaders, de bloedvaten die zuurstofrijk bloed aan het hart leveren. Deze vaten zijn bij onze geboorte mooi glad, maar raken gedurende ons leven beschadigd op sommige plekken, om uiteenlopende redenen. Die beschadiging leidt ertoe dat de vaatwand verdikt en gaat ontsteken. Zo’n ophoping waarin ontstekingen ontstaan heet ook wel een plaque.

Naarmate zich meer stoffen op zo’n plek ophopen, kan er in zo’n plaque een scheur of een stolsel ontstaan. In het ergste geval raakt daardoor een slagader verstopt, of wordt een bloedvat afgesloten zoals bij een hartinfarct. Als zo’n stolsel gaat rondreizen kan ook een herseninfarct ontstaan. De term ‘verkalking’ misleidt: niet alle vormen van adervernauwing bevatten kalk, en als dat wel zo is, is dat vaak in een vergevorderd stadium.

De Framingham-studie wist decennia geleden al de schijnwerpers op de rol van het LDL-cholesterol in het vernauwingsproces te richten. Dit type vet zet zich makkelijk af in de vaatwand. In de jaren negentig kwamen er zeer effectieve middelen op de markt die de aanmaak van deze vorm van cholesterol in de lever remmen: statines. Maar intussen is er een ander type vet in beeld gekomen die misschien wel net zo veel kwaad doet, zegt Libby: triglyceriden.

Onderschat

Verhoogde triglyceridenwaarden ontstaan meestal door overgewicht, een slecht eetpatroon, veel vet eten, alcohol drinken. Factoren die steeds vaker een rol spelen bij slagaderverkalking , zegt Libby.

“Libby zegt eigenlijk dat we de invloed van tryglyceridengehaltes hebben onderschat, daar moeten toekomstige behandelingen zich meer op richten”, aldus Piek. Verhoogde tryglyceridengehaltes houden verband met overgewicht, hoge bloeddruk, diabetes en een toenemende buikomvang.

Deze gevaarlijke combinatie van problemen wordt ook wel het ‘metabool syndroom’ genoemd, en in Amerika en India wordt geschat dat bijna een derde van de populatie hiermee te maken heeft. Het metabool syndroom vergroot de kans op aderverkalking. Daarom vestigt Libby de aandacht erop. Het is volgens hem een van de oorzaken dat wereldwijd ook jongeren ermee te maken kunnen krijgen.

Artsen hebben niet genoeg grip op het ontstekingsproces

Daarnaast is de nadruk in aderverkalkingsonderzoek de afgelopen jaren veel meer op ontstekingsreacties te komen liggen, vertelt ook cardioloog Piek. Hij is het eens met Libby die constateert dat artsen eigenlijk niet genoeg grip hebben op dat ontstekingsproces. Wetenschappers over de hele wereld proberen in kaart te brengen welke rol ontstekingscellen eigenlijk spelen in het ontstaan van aderverkalking.

Zelf leerde Piek daarover veel tijdens een studie die hij uitvoerde samen met de Amerikaanse hoogleraar Matthias Nahrendorf, een collega van Peter Libby aan Harvard. Hij onderzocht patiënten die overleden waren aan een acuut hartinfarct. Tijdens zo’n infarct reageert het lichaam heel heftig door een grote ontstekingsreactie te creëren, zegt Piek. Er wordt een signaal vanuit het beenmerg gestuurd, waardoor de milt monocyten, een bepaald type witte bloedcellen, vrijlaat. Die moeten het dode hartspierweefsel gaan opruimen. Ze hebben dus een belangrijke functie.

“Maar die monocyten gaan ook op plekken zitten waar al aderverkalking zit”, zegt Piek. Daar veranderen ze in een ander type cel, macrofagen, en die stimuleren juist weer het ontstekingsproces. Dit is de reden dat patiënten die al een hartinfarct hebben gehad, extra gevoelig zijn voor aderverkalking op andere plaatsen, en daardoor risico lopen op een tweede infarct. Maar het legt ook het mechanisme bloot dat laat zien hoe witte bloedcellen die door het afweersysteem worden geactiveerd een rol spelen in het stimuleren van aderverkalking.

In een aantal grote onderzoeken is al aangetoond dat ontstekingsremmende medicatie het risico op ernstige aderverkalking kan verlagen. Maar deze middelen hebben vervelende bijwerkingen. Artsen en onderzoekers zijn er nog niet over uit welk middel het beste kan werken om het risico op aderverkalking te verkleinen.

Slagaderverkalking verandert mee met de tijd

Naast de rol van cholesterol en ontstekingsreacties, is er nog een andere belangrijke aanvulling gekomen in de kennis van aderverkalking, vertelt Libby. Slagaderverkalking verandert eigenlijk een beetje mee met de tijd. Doordat in westerse landen zoals Nederland het antirookbeleid werkt, en mensen steeds eerder bloeddrukverlagende en cholesterolverlagende medicatie krijgen, lijkt het proces van aderverkalking er iets anders aan toe te gaan.

Hester den Ruijter, hoogleraar hart- en vaatziekten bij vrouwen bij het UMC Utrecht, zag atherosclerose door de jaren heen veranderen. In haar onderzoek kijkt ze onder meer naar een stukje slagaderverkalking in de halsslagader van mensen die een beroerte hebben gehad. “Tussen 2002 tot 2012 zagen we dat hun plaques stabieler werden.”

Er blijken twee manieren te zijn waarop een vat kan dichtslibben, vertelt Den Ruijter. De eerste is de klassieke gang van zaken die vooral van mannen bekend is: de plaque wordt steeds groter, er gaan vaatjes in groeien, die gaan lekken en op een gegeven moment scheurt de plaque.

Maar een vat kan ook dichtslibben zonder dat de plaque scheurt. Zo kan de binnenbekleding van de vaatwand loslaten, die bestaat uit endotheelcellen. Daardoor wordt de bovenkant van die plaque ruw, en dan blijven bloedplaatjes plakken, vertelt Den Ruijter. “Daar ontstaat dan een stolsel. Dat duurt langer, het is minder acuut. Dat noemen we stabiele atherosclerose.”

Tot hun vijftigste zijn vrouwen beter beschermd tegen hart- en vaatziekten

Vrouwen ontwikkelen vaker deze stabiele vorm van slagaderverkalking, vertelt Den Ruijter. Tot hun vijftigste levensjaar zijn vrouwen beter beschermd tegen hart- en vaatziekten en hebben ze ook minder atherosclerose. Hormonen als oestrogenen zorgen voor bescherming van de vaatwand. Maar na de overgang verandert die hormoonhuishouding en beginnen vrouwen net zo goed aderverkalking te ontwikkelen.

Onderzoekers denken nu dat die stabielere vorm van slagaderverkalking nog een consequentie heeft, vertelt Den Ruijter. Omdat stolsels hier langzamer ontstaan, kunnen kleinere stolsels losschieten en zo in de zogeheten microvaten terechtkomen, de kleinste bloedvaten in het hart. “Dat zou de reden kunnen zijn waarom vrouwen vaker problemen in de microvaten van het hart hebben.”

In eerste instantie dacht Den Ruijter dat de stabiele vorm van atherosclerose een minder ernstig beloop zou hebben. “Maar we zien dat deze vorm toch ook echt leidt tot hartinfarcten en beroertes, vooral bij vrouwen.” Er is tot nu toe minder onderzoek naar gedaan, omdat in studies naar atherosclerose vrouwen ondervertegenwoordigd waren. Inmiddels vindt er een inhaalslag plaats en staat ook deze vorm van aderverkalking op de kaart. In het Utrecht UMC onderzoek Den Ruijter waarom die endotheelcellen in de vaten loslaten. Uiteindelijk hoopt ze een eiwit te vinden dat ervoor zorgt dat de cellen op hun plek blijven.

Aandacht voor preventie

Maar tot de tijd dat er nieuwe medicijnen op de markt komen, zijn Den Ruijter uit Utrecht en Piek uit Amsterdam allebei heel stellig in wat er moet gebeuren: meer aandacht voor preventie. Er blijven altijd factoren waar mensen geen invloed op hebben, zoals leeftijd, en familiaire aanleg. Maar gezond eten en veel bewegen vertraagt het proces, dat is duidelijk. In dat kader is Den Ruijter bezorgd over het vele stilzitten door de coronamaatregelen. “De coronacrisis heeft geen goed gedaan, daar gaan we de effecten nog van zien.”

Piek is ook helder: “Corona, daar komen we vanaf, de blijvende epidemie is die van hart-en vaatziekten.” Piek pleit ervoor mensen die een hoog risico lopen, veel eerder te onderzoeken op slagaderverkalking, bijvoorbeeld met een CT-scan, om zo met medicatie te kunnen starten en een duidelijke boodschap af te geven. “Je kunt dan tegen patiënten zeggen: je hebt al verkalking, je moet er nu iets aan doen.”

Peter Libby, ten slotte, noemt atherosclerose een ‘bewegend doelwit’. Maar hij blijft hoopvol. Net als Framingham ooit hele nieuwe inzichten gaf die het risico op een ernstig verloop van deze aandoening kleiner maakten, vertrouwt hij op de wetenschap om slagaderverkalking helemaal te kunnen stoppen. “Vooruitgang in laboratorium- en klinisch onderzoek belooft ons instrumenten te verschaffen om deze wereldwijde epidemie het hoofd te bieden.”

Lees ook:

Het hart is een heel gevoelige pomp, dat zijn we soms vergeten

Het hart is een pomp die soms opnieuw moet worden afgesteld. Daar zijn we goed in geworden, schrijft cardioloog Sandeep Jauhar. Daardoor zijn we vergeten dat factoren als stress of verdriet het hart kunnen schaden.