Is thuis geneesmiddelen testen wel zo veilig? Of is het alleen praktisch

De eerste keer was het een heel gepruts, vertelt André-Jan Douwes (61). Daar zat hij aan de keukentafel met dat naaldje, te zoeken naar de beste plek om in zijn vinger te prikken. Het begin lukte nog wel: zorgen voor een warme hand, het bloed richting de vingers masseren. Het prikje zelf ging ook. Maar dan drie van die mooie druppels bloed in het buisje laten glijden? “Het werd een rommeltje. Maar de tweede keer ging het beter. En het is voor het goede doel, dacht ik dan.”

Dat goede doel was een studie naar vroege opsporing van Covid-19. Douwes en zo’n 17.800 andere vrijwilligers meldden zich aan voor een studie waarvoor ze negen maanden lang ’s nachts een armband droegen. Die band was oorspronkelijk ontwikkeld voor vrouwen, om bij te houden wanneer ze vruchtbaar zijn, en kan de kleinste schommelingen in temperatuur opmerken. Deelnemers moesten dagelijks gegevens in een app bijwerken en om de twee weken een vragenlijst invullen. En vier keer moesten er druppels bloed op de post. Kon het bandje eerder dan een mens waarschuwen voor besmetting? Dat was de onderzoeksvraag.

Gedoe? Viel wel mee, zegt Douwes, in het dagelijks leven financieel adviseur. “Ik sta positief tegenover zo’n wetenschappelijke studie, ik zie het nut ervan in.” Dat hij voor de covid-studie niet één keer naar het ziekenhuis hoefde, was voor hem een mooie bijkomstigheid. “Alles kon thuis. Dat maakte de drempel lager.”

Relevanter

Het is een ontwikkeling in de medische en farmaceutische wetenschap die de afgelopen jaren een boost heeft gekregen: universiteiten en farmaceuten laten patiënten soms vanuit huis meedoen aan onderzoeken gericht op betere zorg, nieuwe behandelingen en medicijnen. Tijdens de pandemie had dat praktische redenen: hoe minder mensen er in het ziekenhuis rondliepen, hoe beter. Maar ook vóór de pandemie gingen er al stemmen op voor het introduceren van zo’n ‘thuisstudie’. Data verzameld in het dagelijks leven, zouden relevanter zijn dan gegevens die verkregen zijn in een ziekenhuis.

En waarom niet, als de techniek het mogelijk maakt? Patiënten kunnen met een verpleegkundige videobellen. Apparaten meten lichaamsfuncties zoals hartslag, bloeddruk en temperatuur en synchroniseren die direct met databases van onderzoekers. Er zijn pillendoosjes en spuiten met een sensor, die doorgeven hoe vaak medicatie in welke dosis is gebruikt.

Bovendien kan een wetenschappelijke studie vanuit huis laagdrempeliger zijn. Het kost tijd en moeite om mee te doen aan een studie. En dat raakt aan de befaamde zwakke plek in de medische onderzoekswereld: meer dan de helft van de studies loopt vanwege gebrek aan studiedeelnemers kostbare vertraging op.

De grenzen van het traditionele onderzoek

Aan het UMC Utrecht doet universitair hoofddocent Mira Zuidgeest onderzoek naar de voor-en nadelen van thuisstudies. Ze staat aan het hoofd van een Europees consortium, Trials@Home, dat zich verdiept in innovatie van klinische studies.

Zuidgeest begon haar carrière als apotheker. Daarna deed ze een tijdlang onderzoek naar astma-medicijngebruik bij kinderen. De vraag was: voor welk kind werkt middel A of middel B nu beter? Ze liep tegen de grenzen van het traditionele medicijnonderzoek aan, vertelt ze. “De manier waarop we klinische studies doorgaans doen, maakt dat ze vaak niet goed vertaalbaar zijn naar de praktijk.” Een kinderleven is in een medicijnstudie niet zo makkelijk na te bootsen, terwijl situaties in het dagelijks leven wel degelijk invloed hebben op medicijngebruik.

Thuis is een deelnemer op de plek waar het medicijn uiteindelijk gebruikt gaat worden, vat Zuidgeest samen. Real world evidence, wordt het ook wel genoemd: bewijs uit het échte leven. Patiënten maken thuis andere keuzes. “Als je merkt dat je van een medicijn slaperig wordt en je hebt ’s avonds een feestje, neem je het misschien een dag niet. Maar daar zullen de onderzoekers niet achter komen. Er kan schroom zijn om zoiets te melden.”

In een traditionele geneesmiddelenstudie is het de gewoonte om patiënten meerdere keren te vragen om naar een ziekenhuis, huisarts of medisch centrum te komen. Daar worden allerlei waarden als basis gebruikt voor de karakteristieken van de studiedeelnemer: bloeddruk, hartslag, bloedwaarden, conditie. Maar in een ziekenhuis spelen psychologische effecten mee die er thuis niet zijn.

Neem het wittejassen-effect. Patiënten weten dat ze bekeken worden. Een voorbeeld daarvan is de 6-minuten-wandeltest: hoe ver komt een patiënt in zes minuten tijd? Wat doet dat met de hartslag en bloeddruk? Als een verpleegkundige meekijkt, doe je misschien net iets beter je best. Bovendien: wat zegt zo’n wandeltest in een ziekenhuisgang nu eigenlijk? Doe thuis een smartwatch om en de resultaten zijn representatiever voor het dagelijks leven.

Altruïstische redenen

Toch is het geen doel op zich om thuisstudies mogelijk te maken, benadrukt Zuidgeest. Thuisstudies zijn ook niet geschikt voor alle soorten medisch onderzoek. Geneesmiddelenstudies beginnen vaak met een studie naar de werkzaamheid van een middel dat op een kleine groep mensen wordt getest. “Die studies zullen niet snel naar huis worden verplaatst.” Vervolgens moet zo’n geneesmiddel in de praktijk getest worden in een grotere groep deelnemers. In die fase vindt ze het gek dat de optie ‘thuis’ nog niet vaker in aanmerking komt, in deze tijd waarin zoveel al digitaal mogelijk is.

Al is het alleen maar om deelname aan een studie voor vrijwilligers minder belastend te maken. “Veel mensen nemen om altruïstische redenen deel”, zegt Zuidgeest. “Zij willen onderzoek naar hun eigen aandoening vooruithelpen, of in het algemeen vooruitgang in de medische wetenschap. Laten we dat dan op z’n minst zo makkelijk mogelijk maken.”

Toezichthouders in Nederland letten goed op de belasting voor patiënten die deelnemen aan geneesmiddelenonderzoek, vertelt biomedisch wetenschapper Amos de Jong, die bij Trials@Home promoveert op de rol van toezichthouders. Toetsingscommissies wegen af of de belasting voor de patiënt opweegt tegen de resultaten die in een studie behaald kunnen worden. Toch kent De Jong voorbeelden van studieprotocollen waarvoor een patiënt bijvoorbeeld veertig keer naar een ziekenhuis moet komen in twee jaar tijd. “Dat is vrij pittig, zou ik zeggen.”

Meer diversiteit

De Jong en Zuidgeest hopen ook dat door studies minder belastend te maken, er ook meer diversiteit in onderzoeksgroepen komt, bijvoorbeeld door verschillende leeftijdsgroepen aan te spreken. “Je kunt je voorstellen dat het nu niet altijd te combineren is met een drukke baan of een gezin”, zegt De Jong. “Of stel dat je minder mobiel bent. Ieder ritje naar het ziekenhuis kan er dan één te veel zijn.”

Het is al langer bekend dat in traditionele klinische studies groepen soms oververtegenwoordigd zijn. Zo nemen mannen historisch gezien vaker deel aan medicijnstudies dan vrouwen. Ook zijn onderzoeksgroepen niet altijd even divers. Met pijnlijke gevolgen: een medicijn dat niet voldoende is getest op gebruik door bijvoorbeeld vrouwen of deelnemers van een bepaalde etniciteit, kan bij gebruik ineens tot onbekende bijwerkingen leiden of minder goed werken. Kunnen thuisstudies een breder publiek trekken? Daar hopen De Jong en Zuidgeest door hun onderzoek achter te komen.

Geen persoonlijk contact

Het klinkt allemaal best logisch, maar farmaceutische bedrijven, arts-onderzoekers en toezichthouders zijn kritisch. Klinische studies worden al decennia georganiseerd rond metingen die verpleegkundigen en artsen verrichten. En thuisstudies roepen ook nieuwe vragen op. Wat gaat er verloren als er geen persoonlijk contact tussen patiënten en arts-onderzoekers is?

Of neem de scenario’s waar toezichthouders in de farmaceutische wereld van wakker liggen: wat als er thuis een bijwerking optreedt die niet op tijd wordt herkend door een specialist? Al is die angst misschien niet helemaal terecht; ook in traditionele studies zijn deelnemers immers het grootste deel van het onderzoek thuis.

Natuurlijk moet de veiligheid van deelnemers vooropstaan, zegt Amos de Jong. Hij deed interviews met vertegenwoordigers van instanties zoals de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de medisch-ethische toetsingscommissies. Zij beslissen over de manieren waarop farmaceutische en medische studies gedaan worden, en of een nieuw middel of een nieuwe behandeling goed genoeg onderzocht zijn om gebruikt te mogen worden.

Als onderzoekers het idee hebben dat deze instanties het bewijs van een thuisstudie niet serieus gaan nemen, zullen ze huiverig zijn om er geld in te steken. De zorgen van toezichthouders gaan bijvoorbeeld over de screening van studiedeelnemers, vertelt De Jong. Er zijn strenge criteria voor welke deelnemers wel en niet mee mogen doen aan een studie. Allereerst vanwege veiligheid, maar ook om het effect van een behandeling helder te krijgen. “Toezichthouders vragen zich af: hoe weet je zeker als je iemand op afstand screent, dat deze persoon ook daadwerkelijk voldoet aan de eisen die er zijn?”

Een patiënt krijgt thuis ook meer verantwoordelijkheid. Draagt de deelnemer die smartwatch wel op de juiste manier, kan hij zo’n stappenteller ook om het pootje van zijn hond doen? Neemt iemand zijn pillen trouw op het afgesproken moment? En patiënten die zelf moeten opschrijven wat een medicijn met ze doet, geven misschien minder informatie dan als een arts-onderzoeker ze uitgebreid ondervraagt.

Meer bewijs

Toch leerde De Jong dat ook de toezichthouders de voordelen zien van thuisstudies. Maar ze willen graag bewijs zien, en dat bewijs is momenteel nog schaars. Om dat gat te vullen werken de onderzoekers van het UMC Utrecht aan een nieuwe studie: Radial.

Die studie zal binnenkort van start gaan met zeshonderd diabetici in vijf verschillende Europese landen. Het zijn patiënten met diabetes type-2 die worstelen met hun bloedsuikerspiegel, waardoor ze kunnen overstappen op een ander type insuline.

De groep wordt in drieën gesplitst. De eerste groep doet het op de traditionele manier: ze reizen voor bijna alle activiteiten naar een klinisch centrum, waar ze een verpleegkundige of arts zien. De tweede groep blijft thuis. Die gaat videobellen, en een sensor meet hoeveel insuline ze gebruiken. Ze hebben een app om vragenlijsten in te vullen. Ze doen zelf een vingerprik en meten hun eigen bloeddruk. De insuline wordt thuisbezorgd. De derde groep krijgt een combinatie van beide: deelnemers komen aan het begin en het eind in de kliniek, andere handelingen doen ze thuis.

Na afloop zullen Zuidgeest en haar collega’s vergelijken wat de verschillen zijn tussen de drie groepen. Levert de thuisstudie net zoveel nauwkeurige informatie op? Zuidgeest is benieuwd wat de deelnemers zelf zeggen: “Voelen ze zich er senang bij om die handelingen thuis uit te voeren? Waar hebben ze moeite mee? Wat vinden ze prettig?”

Mengvormen hebben de toekomst

Zuidgeest kan zich goed voorstellen dat onderzoekers in de toekomst deelnemers verschillende opties aanbieden: studiedeelname thuis, of af en toe naar het ziekenhuis komen. “Sommige mensen willen iemand gewoon voor zich zien, en dat moet ook kunnen.” Het is ook niet de bedoeling dat deelnemers die niet zo handig zijn met digitale apparaten, niet mee kunnen doen. Dat zou weer een heel andere groep deelnemers uitsluiten. Ook daar moet dus over nagedacht worden.

Studiedeelnemer André-Jan Douwes, die meedeed aan het onderzoek naar het vroeg opsporen van Covid-19, vond het juist interessant om met de digitale apparaten aan de slag te gaan. De armband die hij ’s nachts moest dragen voor het onderzoek, gaf hem meer inzicht in zijn slaapritme en zijn hartslag. “Ik vond het zo leuk om dat bij te houden, dat ik achteraf ook een bandje heb gekocht waarmee ik mijn hartslag en slaapritme kan meten.”

En de uitkomst van de studie? De eerste snippers resultaten van de gehele studie zijn gematigd positief. De armband lijkt iets eerder dan mensen te kunnen voorspellen wanneer het virus toeslaat, waardoor ze zichzelf dus eerder kunnen testen. Maar het is nog wachten op de wetenschappelijke publicatie. Want dat verandert niet: wetenschap is werk van de lange adem. Of de gegevens nu in het ziekenhuis zijn verzameld, of thuis.

Lees ook:

De computer ziet veel aan de patiënt, maar hoe passen we die inzichten toe?

Er gaat geen week voorbij zonder veelbelovend nieuw onderzoek over de toepassing van artificiële intelligentie in de zorg. Hoever zijn deze technieken en wat kunnen we ervan verwachten?

Het mannenlichaam is de norm, dus kampen vrouwen onnodig lang met medische klachten

Vrouwen kampen onnodig lang met niet verklaarde medische klachten. Diagnoses worden over het hoofd gezien, stelt stichting Voices For Women, omdat de wetenschap het mannenlichaam als norm neemt.