Beschouwing Wetenschap

Een superbacterie klinkt veel enger dan hij is

Er zouden jaarlijks 206 doden in Nederland vallen door ‘superbacteriën’, bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica. Een promovendus ging op zoek maar vond er welgeteld … nul. ‘Sterven met een resistente bacterie, is wat anders dan door een resistente bacterie.’

De VN sloegen onlangs opnieuw alarm over de wereldwijde opkomst van ‘superbacteriën’. Wereldwijd kunnen tien miljoen doden per jaar vallen door bacteriën en schimmels die ongevoelig zijn voor antibiotica. Tien miljoen doden, dat zijn meer slachtoffers dan kanker nu veroorzaakt. Infectieziekten zouden weer doodsoorzaak nummer één worden. “Resistentie is een van de grootste bedreigingen die de mensheid kent”, zegt Amina Mohammed, covoorzitter van IACG, het VN-agentschap voor antibioticaresistentie.

Om welke enge beestjes gaat het? In de geneeskunde heten ze BRMO’s: Bijzonder Resistente Micro-Organismen. Denk aan MRSA en de ESBL-bacterie die nu al regelmatig in het nieuws zijn. Ze zijn bestand tegen de meest gebruikelijke antibiotica en veroorzaken daarom moeilijker te bestrijden longontstekingen, blaasontstekingen, wondinfecties of ‘bloedvergiftiging’. Een laatste redmiddel, een antibioticum dat de BRMO’s wel doodt, is nu nog vaak beschikbaar, maar in het doemscenario van de VN werkt ook dit redmiddel niet meer. Vooral CPE’s, bacteriën die resistent zijn tegen carbapenems (krachtige antibiotica met weinig bijwerkingen) zullen veel slachtoffers gaan eisen, verwacht Mohammed.

Slachtoffers

Dat er superbacteriën ontstaan is onvermijdelijk. Gebruik je een antibioticum, dan krijgen juist de bacteriën die er beter tegen kunnen de kans te overleven (zie ook kader). Bij het veelgebruikte antibioticum vancomycine duurde het zestien jaar voordat resistente bacteriën opdoken, bij meticilline amper twee jaar. Maar er is wel iets te doen tegen de hoeveelheid resistente micro-organismen en hoe snel ze zich verspreiden. Binnen Europa bestaan daardoor grote verschillen. In Italië vallen momenteel meer dan 10.000 dodelijke slachtoffers per jaar door resistentie, aldus de berekening van het European Centre for Disease Prevention and Control. Nederland doet het stukken beter, met ‘slechts’ 206 doden.

Het recept voor weinig resistentie is helder: gebruik zo min mogelijk antibiotica en zorg dat BRMO’s zich niet kunnen verspreiden. Vooral goede hygiëne en bestrijding in zieken- en verpleeghuizen blijkt belangrijk. Daar liggen de meest kwetsbare mensen die bovendien vaak al meerdere antibiotica hebben gekregen. Marc Bonten, hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten aan het UMC Utrecht: “Vaak wordt als boosdoener gewezen naar antibioticagebruik in de veehouderij of naar verspreiding door reizigers en medisch toerisme, maar driekwart van de besmettingen met BRMO’s lopen mensen in een ziekenhuis op.”

Paniekzaaierij

206 doden per jaar mag binnen Europa een keurige score zijn, Bonten klom direct in de pen na publicatie van het getal in The Lancet. Geen brief-op-poten naar het bekende medische tijdschrift – “dat gaat zo traag”- maar een blog. Het getal 206, stelt Bonten, is gebaseerd op het vóórkomen van resistente bacteriën in Nederland en een geschatte kans op overlijden door een infectie. “Maar wat heb je dan? Dat is het aantal Nederlanders dat sterft mét een resistente bacterie, en dat is wat anders dan dóór een resistente bacterie.”

Op dezelfde manier schatten de VN het aantal doden nu wereldwijd op bijna 700.000 en in 2050 op 10 miljoen. Die extrapolatie noemt Bonten ‘paniekzaaierij’. “Het is goed om de maatschappij te wijzen op de risico’s van resistente micro-organismen. Maar de VN schetsten echt een extreem doemscenario, waarbij we geen enkel nieuw antibioticum meer zouden ontdekken en geen enkele resistentiemaatregel zouden nemen.”

Wanneer je echt de bijdrage van resistente bacteriën aan de sterfte wilt meten, dan moet je groepen mensen vergelijken die ziek worden door een resistente en niet-resistente variant van hetzelfde micro-organisme, stelt Bonten. En die mensen moeten bovendien ook vergelijkbaar zijn in leeftijd en conditie. Geen eenvoudige klus, maar – niet toevallig – is dat juist wat arts-onderzoeker Wouter Rottier deed voor zijn promotie begin dit jaar onder de hoede van Bonten. Hij dook in ziekenhuisarchieven en vond géén significante verhoging in sterfte. 

Monitoring

Niet voor de sterfkans aan een ESBL-‘superbacterie’ en niet bij vancomycine-resistente bacterie-infecties. Patiënten hadden vergelijkbare overlevingskansen, ondanks dat meer dan de helft van de mensen met de ‘superbacterie’ gemiddeld een dag later een werkend antibioticum kregen, soms een laatste redmiddel. Bonten: “Het gaat om kwetsbare groepen, van hoge leeftijd, vaak met meerdere aandoeningen. Er is dus zeker sterfte, maar geen meetbare extra sterfte doordat de infectie wordt veroorzaakt door een resistente bacterie.”

Naast ouderen, wijst het Lancet-onderzoek ook jonge kinderen en zuigelingen aan als kwetsbare groep. Maar ook kinderarts-infectioloog Michiel van der Flier (UMC Utrecht) kan na heel hard nadenken geen recent praktijkgeval noemen. “Ik durf er mijn hand niet voor in het vuur te steken dat het nooit gebeurt, want we zien de besmetting met resistente bacteriën wel degelijk toenemen, maar een sterfgeval van een kind door een resistente bacterie kan ik me niet voor de geest halen.” Infecties met BRMO’s komt Van der Flier vooral tegen bij kinderen die in het buitenland zijn geweest en bij baby’s die de besmetting oplopen via de moeder. “Door goede monitoring pik je die eruit en we hebben gelukkig nog een reserve-antibioticum.”

Rottier denkt dat de ‘nul doden door resistentie’ in zijn onderzoek representatief zijn voor Nederland, Scandinavië, IJsland en Estland. Welvarende landen met een moderne gezondheidszorg, waar artsen terughoudend voorschrijven en waar ziekenhuizen besmette patiënten isoleren en elke ziekenhuisbesmetting bestrijden. “Het antibioticaresistentieprobleem is beheersbaar en leidt niet tot extra sterfte in Nederland”, concludeert Rottier.

Armoedeprobleem

Maar blijft dat zo? Ook daar is Bonten optimistisch over. “Onze ziekenhuizen met veel eenpersoonskamers voorkomen besmettingen, maar ook de onderlinge ‘sociale controle’ van ziekenhuizen is heel belangrijk. Een uitbraak is haast niet te verbergen in ons land en je staat er slecht op wanneer je die als ziekenhuis niet snel indamt. Bovendien lopen we nog steeds telkens een stapje voor op de BRMO’s. Er wordt ook nu weer enorm geïnvesteerd in nieuwe antibiotica. Overigens niet door de farmaceutische industrie, maar door overheden. Bedrijven zien geen brood in een product dat artsen zo min mogelijk, eigenlijk alleen in uiterste nood, gebruiken.”

Over het buitenland is Bonten echter somber. In Italië of Griekenland, maar ook in de VS zijn BRMO’s niet meer weg te poetsen uit ziekenhuizen, denkt hij. Bonten: “In de VS lijkt een ziekenhuis vaak Hoog Catharijne op zaterdagmiddag, het doel is zo veel mogelijk verrichtingen te doen. In Athene zijn in het weekend twee intensivecareafdelingen open. Op maandagochtend worden de patiënten verdeeld over de andere ziekenhuizen. Allebei perfecte scenario’s voor verspreiding van resistente bacteriën.” De situatie in armere landen is onomkeerbaar, vreest hij. “Het zou enorme investeringen in gebouwen en in de kwaliteit van zorg eisen. Resistentie­sterfte is een armoedeprobleem, maar zeker één dat ook het rijke deel treft.”

Gepensioneerde experts

Hoogleraar medische microbiologie aan het Radboudumc, Heiman Wertheim, woonde en werkte negen jaar in Hanoi, Vietnam, een land met grote resistentieproblemen. Hij zag daar zeker sterfte door resistentie. “Bij een hoestje of snotneus gaan Vietnamezen naar de apotheek en slikken wat, legaal of illegaal. En als je watervoorziening en riolering dan ook niet op orde zijn, dan verspreidt resistentie zich snel. Veel patiënten met een infectie reageren niet op de antibiotica waar je mee start.” Een laatste redmiddel is in Vietnam niet overal voorhanden. Is het er wel, dan is het voor menigeen onbetaalbaar. Wertheim: “Ik heb meegemaakt dat familieleden een patiënt met een ernstige, maar behandelbare infectie weer meenamen naar huis om daar te sterven, omdat ze het juiste antibioticum niet konden betalen.”

Een hopeloze situatie? “Zeker niet! Je moet gewoon aan de bak, niet fatalistisch denken”, reageert Wertheim. “Structureel artsen onderwijzen, onnodig antibioticagebruik terugdringen, diagnostiek verbeteren en zorgen dat er in elk ziekenhuis arts-microbiologen rondlopen.” Als mooi initiatief noemt Wertheim ook PUM, een Nederlandse organisatie die gepensioneerde infectie-experts uitzendt naar landen als Vietnam. “Door de vergrijzing hebben we veel experts die dolgraag hun kennis willen delen. En dan niet één keer invliegen en weer weg, maar ziekenhuizen echt langere tijd ondersteunen.” Ook als landen zich economisch ontwikkelen, ziet Wertheim ze stappen maken. “Thailand is een mooi voorbeeld. Daar is het onnodige antibioticumgebruik al zeer sterk gedaald doordat mensen met een virale infectie geen antibiotica krijgen.”

Pasgeborenen

In Nederland is onder minister Edith Schippers flink ingezet op resistentiebestrijding. Terecht? Het aantal extra sterfgevallen is immers minimaal? Van der Flier: “Maar het risico op meer slachtoffers is reëel. Bij urineweginfecties zijn we vanwege resistentie al opgeschoven naar een ander antibioticum. Ik denk dat monitoring erg belangrijk is. We zien nu het aantal besmette pasgeborenen toenemen. Dan vind ik het verstandig om na te gaan denken over screening van zwangeren. Maar soms kun je inderdaad ook maatregelen versoepelen, zoals is gebeurd bij MRSA.”

Bonten: “Dat er nu geen slachtoffers vallen, betekent niet dat ik zeg ‘stop maar, we zitten goed’. Het buitenland leert juist wat de gevolgen kunnen zijn van mindere discipline. Maar ik vind dat je wel moet discussiëren over de noodzaak van maatregelen op basis van reële getallen, niet op basis van doemscenario’s. De politiek wakker schudden is af en toe goed, maar ik ben wetenschapper, geen actievoerder.”

Zuinigheid loont

Micro-organismen zoals bacteriën en schimmels delen zich razendsnel, maar slordig. Veel nakomelingen hebben afwijkingen. Wanneer micro-organismen in aanraking komen met een antibioticum is dat een voordeel. Juist die enkele nakomeling die bestand is tegen het antibioticum overleeft. Die heeft toevallig een enzymvariant die het middel afbreekt of een eiwit dat de stof continu uit de cel pompt. Hoe vaker een antibioticum wordt gebruikt, hoe groter de kans daarop. Bovendien wisselen sommige bacteriën hun ‘trucjes’ onderling uit waardoor ze niet zelf het wiel hoeven uit te vinden.

Nederland gebruikt de minste hoeveelheid antibiotica per persoon in Europa, en waarschijnlijk wereldwijd. Griekenland, maar bijvoorbeeld ook België, zitten bij de grootgebruikers: driemaal zoveel. Het aandeel resistente stafylokokken (MRSA) in Nederland ligt onder de vijf procent, alleen Noorwegen en IJsland scoren lager. In Griekenland en ook Roemenië ligt dat percentage boven de 50 procent. Wie er in het ziekenhuis ligt, zeker op de intensive care afdeling, loopt aanzienlijk risico op een BRMO.

Azië heeft wereldwijd gezien het meeste last van resistentie. Er worden veel antibiotica gebruikt en nog veel rivieren dienen als rioolwaterafvoer én als waterbron. Zo kunnen resistente bacteriën zich snel verspreiden. Ben je in India of Cambodja geweest dan is er grote kans dat je ongemerkt resistente bacteriën in je darmen meedraagt. Zolang je gezond bent, heb je daar geen last van en op den duur verdwijnen ze weer. Want wanneer resistente bacteriën een tijd niet meer in aanraking komen met een antibioticum verliezen ze ook vaak de resistentie weer door hun slordige kopieersysteem.

Poetsen, poetsen

Wie in Nederland een infectie heeft met een resistente bacterie belandt in isolatie om anderen te beschermen. Artsen en verpleegkundigen moeten handschoenen en speciale overschorten dragen, en de patiënt mag alleen gebruik maken van het eigen toilet. Wanneer het om een bacterie gaat die zich ook via de lucht verspreidt zijn de isolatiemaatregelen nog strenger: ook mondmaskers, een muts en een gesluisde kamer in het ziekenhuis zijn verplicht. Dat begint een beetje te lijken op ebola-taferelen.

“Isoleren doen we in Nederland al zo’n twintig jaar, sinds MRSA opkwam”, vertelt Marc Bonten, hoogleraar medische microbiologie bij het UMC Utrecht. “Dat vergt een hoop organisatie, protocollen en investeringen.” Elk ziekenhuis heeft er speciale ruimtes voor. Er zijn arts-microbiologen in dienst die monitoren en de hygiëne bewaken. Bij elke nieuwe patiënt wordt het risico ingeschat en bij elke besmetting wordt net zo lang en hard gepoetst totdat de boosdoener verdwenen is.”

Lees ook:

Vrees voor superbacterie door lozingen Indiase me­di­cijn­fa­brie­ken

Indiase medicijnfabrieken dumpen zo veel antibiotica in het milieu, dat er resistente bacteriën ontstaan.

Leidt het afmaken van een antibioticakuur tot resistente bacteriën?

Een antibioticakuur áltijd afmaken, is het mantra van huisartsen en apothekers. ‘Klopt dat?’, vraagt een lezer zich af.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden