Nederlanders zijn de laatste decennia steeds zwaarder geworden.

Overgewicht

Een maagverkleining is de enige effectieve manier om ernstig overgewicht te behandelen

Nederlanders zijn de laatste decennia steeds zwaarder geworden.Beeld ANP XTRA

Critici keuren de trend om magen te verkleinen af, maar de wetenschappelijke bodem om eerder te opereren bij zwaarlijvigheid wordt steeds steviger.

Twintig jaar geleden hadden we het niet kunnen bedenken: een realiteit waarin maagverkleiningen aan de orde van de dag zijn. Ondergingen in 2008 nog slechts 340 mensen een maagverkleinende ingreep, nu gaat dat aantal richting de 12.000 per jaar.

Een operatie om af te vallen roept niet bepaald romantische ideeën op. Het heersende vooroordeel over dikke mensen is toch dat het hun eigen schuld is; hadden ze zich maar moeten inhouden. Klopt, als je te zwaar bent heb je meestal meer kilocalorieën gegeten dan goed voor je is. Maar het vervelende is dat het heel geleidelijk gebeurt. Eet je elke dag vijftig kilocalorieën te veel, zeg een koekje, dan ben je na een jaar zo vijf kilo zwaarder. Voor je het weet ben je sluipenderwijs vijftig kilo aangekomen. En dan zit je met de gebakken peren, want hoe krijg je ze er weer af?

Als onderzoek iéts heeft uitgewezen, dan is het dat het vrijwel onmogelijk is om blijvend veel gewicht te verliezen door je leefstijl aan te passen. Hoe zwaarder je bent, hoe moeilijker het wordt. Dat hebben we mede te danken aan het feit dat ons lichaam evolutionair ingesteld is om vetreserves op te bouwen voor slechtere tijden. Wil je die reserves opstoken – door minder te eten en meer te bewegen – dan trapt je lichaam op de rem. Je gaat juist energie besparen. Dat maakt het zo ongelooflijk lastig om tientallen kilo’s kwijt te raken. Je zou permanent op een streng dieet moeten. Dat lukt bijna niemand.

Een maagverkleining is de enige effectieve manier om ernstig overgewicht te behandelen, daar bestaat geen twijfel over. Reduceer een maag tot de grootte van een kiwi en je zit na een paar happen al vol. Het hongergevoel verdwijnt. Je valt af. En dat niet alleen. Ook de bloedsuikerspiegel, bloeddruk en gewrichtspijn verbeteren. Patiënten geven hun kwaliteit van leven na de ­ingreep een hoger cijfer.

Strikte richtlijnen

Als het aan menig obesitasdeskundige ligt, zouden we magen eerder moeten verkleinen, nog voordat iemand extreem overgewicht heeft. Waarom wachten tot mensen nóg zwaarder worden voor ze operatieve hulp kunnen krijgen? “Mensen met ernstig overgewicht zitten in een situatie die ze niet zelf meer kunnen oplossen”, zegt Jan Willem Greve, bariatrisch chirurg in het Zuyderland Medisch Centrum. We praten niet over vijf of tien kilo te veel. Je kunt een maatje meer hebben en hartstikke fit zijn, dat weet hij ook wel.

Greve heeft het over de groep met een Body Mass Index (BMI) – de meest gebruikte maatstaf voor overgewicht – van 30 of meer. Mensen die minstens anderhalf keer zwaarder zijn dan hun ideale lichaamsgewicht. “In dat geval heb je een significant hoger risico op allerlei gezondheidsproblemen, zoals hoge bloeddruk, diabetes type 2, gewrichtsklachten, slaap­apneu en hart- en vaatziekten. Het risico dat je vroegtijdig overlijdt aan de gevolgen van obesitas zijn aanzienlijk.”

De Wereldgezondheidsorganisatie WHO
hanteert de volgende BMI-classificaties:

<18,5 ondergewicht
18,5 -25 gezond
25-30 overgewicht
30-35 obesitas
35-40 ernstige obesitas
> 40 ‘morbide obesitas’

Bariatrisch chirurgen die maagverkleiningen uitvoeren, hanteren strikte richtlijnen voor hun patiënten: alleen mensen met een BMI van 40 of hoger komen in aanmerking. Wie een BMI heeft van 35 met bijkomende gezondheidsproblemen als gevolg van het overgewicht, zoals suikerziekte of hoge bloeddruk, mag ook onder het mes.

Nederlanders zijn de laatste decennia steeds zwaarder geworden, waardoor het aantal mensen dat aan de criteria voldoet ook flink is gegroeid. In 2018 had één procent van de volwassen Nederlanders een BMI van 40 of hoger, zo’n honderdduizend mensen, ­terwijl dat in de jaren tachtig zelden voorkwam. Zij lijden in medisch jargon aan ‘morbide obesitas’, de ernstigste vorm van overgewicht. Daarnaast zitten 230.000 volwassenen met hun BMI tussen de 35 en 40.

En dan is er dus ook nog een grote groep mensen met ‘gewone’ obesitas, die te licht is voor een ingreep. Greve: “Zij krijgen nu niet de zorg die ze nodig hebben. We laten ze ­zitten”.

Suikerziekte onder controle

Voorstanders van eerder operatief ingrijpen hebben de wetenschap aan hun zijde. Steeds meer studies tonen aan dat mensen die veel te zwaar zijn, maar nog niet zo ernstig dat ze onder het mes mogen, ook geholpen zijn met een operatie.

“De bewijslast is het grootst voor mensen met suikerziekte en een BMI tussen de 30-35”, zegt arts-onderzoeker Marleen Romeijn, werkzaam in het obesitascentrum van Máxima MC. “Bij deze groep is een operatie even veilig en effectief gebleken als bij mensen met een ernstiger vorm van obesitas.”

De gezondheidswinst weegt bovendien op tegen de kosten. “Als je kritisch kijkt naar de medische richtlijn, zie je dat de indicatie om te opereren vanaf een BMI van 35 arbitrair is”, aldus Romeijn. Zij en haar collega’s zouden patiënten met een lichtere vorm van obesitas en bijkomende gezondheidsproblemen ook graag helpen. “Daar is onderbouwing voor uit meta-analyses en gerandomiseerde studies.”

Er zijn meer ontwikkelingen gaande. Een paar jaar terug riepen grote internationale diabetesverenigingen, waaronder de American Diabetes Association (Ada), gezamenlijk op om bariatrische operaties aan te bieden als standaard behandeloptie voor diabetes type 2. Veel patiënten kunnen het af met medicijnen en een gezondere leefstijl, maar velen lukt het niet om zo hun bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Met alle gevaren van dien: risico op blindheid, nier­falen, hartaanvallen, beroerte, voetamputaties.

Bij moeilijk te behandelen suikerziekte zou je vanaf een BMI van 30 een maagverkleining moeten aanbevelen, volgens de diabetesspecialisten. Gewichtsverlies kan de bloedsuikerwaarde zo ver laten dalen dat patiënten hun medicijnen (bijna) niet meer nodig hebben. Bijkomend voordeel: een ingreep lijkt ook te beschermen tegen hartziekten, een grote doodsoorzaak bij diabetes type 2.

In Nederland wordt door de Nederlandse Vereniging voor Metabole en Bariatrische Chirurgie ook gewerkt aan advies voor een nieuwe richtlijn. “We hebben behoorlijk veel bewijs dat een maagverkleining zinvol is om suikerziekte onder controle te krijgen”, zegt Greve, die eerder zelf in de commissie zat. “Het advies zal ongetwijfeld worden om de indicatie te verruimen.”

Risico’s afwegen

Een maagverkleining mag dan wel de enige effectieve behandeling zijn om af te vallen, toch komt zo’n 20 procent van de ­patiënten na de ingreep weer aanzienlijk aan. Daarmee kan ook suikerziekte of hoge bloeddruk terugkeren. Romeijn onderzoekt waarom dat gebeurt. “Ongeveer anderhalf jaar na een gastric bypass bereiken mensen hun laagste gewicht. Ze zijn dan gemiddeld 33 procent van hun lichaamsgewicht kwijt. We zien dat sommige mensen in de vijf tot twintig jaar na de ingreep weer aankomen.”

Uiteindelijk is het gewichtsverlies in de groep aankomers alsnog flink: ze komen uit op gemiddeld 25 procent minder lichaamsgewicht. Oftewel, iemand van 150 kilo valt in de eerste twee jaar 50 kilo af, om daarna geleidelijk weer 12,5 kilo aan te komen. Hoe dat komt? Tja, toch vaak een kwestie van te weinig beweging en ongezonde eetkeuzes. “Ook kan de maag weer wat oprekken waardoor je meer kan eten”, aldus Romeijn. Dat maakt van een maagverkleining nog geen onsuccesvolle methode. Een operatie blijft een stuk effectiever dan diëten.

Wel kent een operatie meer risico’s. Rond hechtingen en nietjes kunnen levensbedreigende lekkages ontstaan van maag- of darmvocht. Eén op de honderd patiënten krijgt daarmee te maken. Op de langere termijn ligt een vitaminetekort en bloedarmoede op de loer. Hebben we het over het overlijdensrisico, dan is dat voor alle bariatrische ingrepen bij elkaar tegenwoordig een stuk kleiner dan één op de duizend, volgens Greve. “Een simpele galblaasoperatie om galstenen te verwijderen is riskanter dan een bariatrische operatie als je naar de getallen kijkt.”

Welke ingrepen zijn er?

Er zijn verschillende chirurgische mogelijkheden om gewicht te verliezen. De vaakst uitgevoerde operatie is de gastric bypass, waarbij de maag via een kijkoperatie gereduceerd wordt tot een klein voormaagje. De dunne darm wordt losgesneden en via een omleiding aangesloten op de voormaag. Het effect is tweeledig: je zit snel vol en darmhormonen als GLP-1 en PYY zijn minder lang actief, waardoor het hongergevoel verdwijnt en je je snel verzadigd voelt.

Bij een gastric sleeve wordt meer dan de helft van de maag in de lengte verwijderd, zodat er een buisvormige maag (sleeve) overblijft. De dunne darm blijft zonder aanpassing aangesloten. Je kan alleen nog kleine hoeveelheden eten en bent sneller verzadigd.

De voorheen zo populaire maagband wordt tegenwoordig vrijwel niet meer toegepast. Hierbij plaatst de chirurg een siliconen bandje om het bovenste deel van de maag, net onder de slokdarm. In het kleine voormaagje past niet veel voedsel, waardoor je snel vol zit. De operatie is minder ingrijpend dan een gastric bypass of sleeve, maar de resultaten op de lange termijn vallen tegen.

Een ziekte heeft een behandeling nodig, voegt medisch ethicus Maartje Schermer van het Erasmus MC eraan toe. “In de geneeskunde wordt obesitas als ziekte bestempeld. Het voordeel van iets een ziekte noemen, is dat we de ernst van de situatie inzien en nadenken over de beste behandeling. Net als bij elke andere medische behandeling moeten arts en patiënt samen kijken of de voordelen van een maagverkleining opwegen tegen de risico’s. Vooral de stem van de patiënt is daarbij heel belangrijk.”

Alleen een hulpmiddel

Meer en meer zware mensen een medische ingreep in de maag splitsen, pak je daarmee het probleem niet op een verkeerde manier aan? Schermer: “Mensen denken al snel ‘dit is dweilen met de kraan open’. Maar dat er geopereerd wordt neemt niet weg dat er op maatschappelijk niveau iets gedaan moet worden”. Preventie is de beste strategie, dat vindt de beroepsgroep van chirurgen ook. Maar iemand die nu vijftig kilo te zwaar is heeft niks meer aan maatregelen als het ­Nationaal Preventieakkoord, dat vorig jaar in uitvoering ging om roken, alcohol en obesitas terug te dringen. Als je eenmaal veel te dik bent, krijg je het zelf niet meer opgelost.

Patiënten zijn over het algemeen tevreden met hun beslissing om hun maag te ­laten verkleinen. Maar denk er vooral niet te licht over, waarschuwen de chirurgen. Zij zijn de laatste die beweren dat een operatie al je problemen kan oplossen. “Wat voor ingreep wij ook doen, het is altijd alleen een hulpmiddel”, benadrukt Greve. Romeijn beaamt dat: “Je moet zelf erg gemotiveerd zijn om na de operatie je leefstijl blijvend aan te passen”.

Voor het besluit valt om te opereren, wordt een patiënt eerst multidisciplinair ­beoordeeld door een diëtist, psycholoog, arts en een fysiotherapeut. Wie voor een operatie in aanmerking denkt te komen met het idee ‘even wat af te vallen’, om daarna weer in zijn oude eetpatroon te vervallen, komt niet door de ballotage. De ingreep vraagt levenslange toewijding en de motivatie om een gezonder ­leven te leiden, anders zullen de kilo’s uiteindelijk weer terugkomen. Zelfs met een maag ter grootte van een kiwi.

Lees ook:

Niet alleen de dikke krijgt suikerziekte

Overgewicht is een belangrijke oorzaak van diabetes. Maar het is niet dé oorzaak. ‘Eigenlijk weten we niet wat er precies in het lichaam misgaat.’

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden