EthiekTriage

Bij ‘code zwart’ geldt: hoe jonger, hoe beter de kansen

Medewerkers op de covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Beeld Hollandse Hoogte /  ANP
Medewerkers op de covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).Beeld Hollandse Hoogte / ANP

Wat als er te weinig IC-bedden zijn? Volgens het draaiboek mag ‘eigen schuld’ geen rol spelen. Leeftijd wel.

Door de uitbraak van de Britse coronavariant kunnen de ziekenhuizen volstromen. Dan dreigt ‘code zwart’: meer patiënten dan bedden. Kun je die schaarste wel eerlijk verdelen? Gezondheidszorg is een grondrecht. Maar als er te weinig ic-bedden zijn, is rantsoenering onvermijdelijk. Hoe doe je dat?

Nog voor de tweede lockdown boog de Rotterdamse hoogleraar recht en gezondheidszorg Martin Buijsen zich in het juridisch tijdschrift Letsel & Schade over ‘inten­sive care in tijden van corona’ en de rechtvaardige verdeling van schaarse zorg. Wat schaars is, gaat op rantsoen. Wie nog geen portie krijgt, moet wachten. Dat kan fataal zijn.

Het rantsoeneren gebeurt eerst volgens medische criteria: wie naar verwachting kort aan de beademing ligt (vanwege covid, of bijvoorbeeld kanker, dat maakt niet uit), gaat vóór op een patiënt die weken zo’n bed bezet. Ook zorgverleners kunnen voorrang krijgen.

Fair innings

Bij het scenario ‘code zwart’ zijn die medische verdelingsnormen uitgeput. Toch wordt het verdelen onontkoombaar, maar op basis van niet-medische argumenten, aldus Buijsen. Wie moet die keus maken? Buijsen stelt dat dat niet alleen aan artsen is, want het nemen van zulke beslissingen ‘maakt geen deel uit van hun professionele standaard’.

In de zomer van 2020 publiceerden de Federatie Medisch Specialisten en de Artsenfederatie KNMG het draaiboek ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de Covid-19-pandemie’. Daarin zetten ze uiteen hoe te handelen als de medische criteria ‘op’ zijn.

Loten stellen de opstellers ervan liefst uit, om voorrang te verlenen aan ‘iemand uit een jongere generatie boven een oudere’, mits ‘beide patiënten in alle andere relevante opzichten, zoals overlevingskans en opnameduur, gelijkwaardig zijn’. “Deze afweging komt voort uit de gedachte dat iedereen gedurende het leven dezelfde levensfases zou moeten kunnen doorlopen (fair innings principe).”

Wij Nederlanders, zegt arts en filosoof Bert Keizer (tevens columnist van Trouw), accepteren het “dat je als jongere nog wat ervaringen mag opdoen en dat een oudere een groter deel van de koek heeft gehad”. Keizer is een vroege zeventiger die zich al heeft afgevraagd ‘wat als?’. “Als ik bij de ingang van de ic te horen krijg dat ik het afleg tegen iemand van dertig jaar jonger ­– ‘fair innings, meneer Keizer’ – zou ik schreeuwen dat mijn vrouw en kinderen me nog nodig hebben. Maar stiekem zou ik het aanvaarden.”

Medewerkers op de covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Beeld ANP
Medewerkers op de covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).Beeld ANP

Paracetamol op de deur

In de media kwam fair innings naar voren als een van de alternatieven waar zorgminister Tamara van Ark uit kon kiezen ­– anders werd het loten. Maar eigenlijk was het geen keuze, zegt Keizer, fair innings weerspiegelt de medische praktijk.

Van Ark koos aanvankelijk voor loting, dat was de enig rechtvaardige mogelijkheid, want ieder mensenleven telt even zwaar. “Dat doet me denken aan Jezus”, zegt Keizer. “Dat was de eerste democraat, hij vond een Samaritaan en een centurion óók mensen. Maar bij de ingang van de ic werkt dat niet. Een covidpatiënt van honderd jaar komt in Nederland niet aan de beademing. We zeggen dat dat medisch zinloos is, maar er zit ook een waardeoordeel in. Een paracetamol op de deur plakken, dát is zinloos. Het maken van dit soort keuzes vindt vaak een laatste grond in intuïtieve ethiek.”

In Duitsland gaat het anders, weet Keizer. “Daar was men tachtig jaar geleden erg kwistig met doden, zodat men er nu alles aan doet om te voorkomen dat mensen sterven. In Duitsland wordt er veel op de ic gestorven, vandaar dat ze zoveel ic-bedden hebben. In Nederland krijg je een demente bejaarde niet makkelijk op de ic, die sterft op zaal of thuis.”

Fair innings als criterium deugt, meent Keizer, maar waterdicht is het niet te krijgen. “Maakt u zich geen illusie: als u en de koning in alle opzichten gelijk arriveren, dan hebt u geen schijn van kans”.

Of neem de volgende casus op de website van artsenfederatie KNMG, waar fair innings het moeilijk krijgt: “Ik (73) bescherm mij goed tegen besmetting, helaas gebeurt het toch, door mijn buurman (26) die twee dagen eerder feestvierde onder een viaduct waar hij werd besmet. Beiden belanden we tegelijk op de ic waar één bed beschikbaar is. Kan iemand aan mijn gezin (met minderjarige dochter) uitleggen waarom ze dan maar van mij afscheid moeten nemen?”

Medewerkers op de speciale covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).  Beeld ANP
Medewerkers op de speciale covid-ic-afdeling in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).Beeld ANP

Eigen schuld?

Volgens het draaiboek mag ‘eigen schuld’ geen rol spelen, ‘hoewel het intuïtief misschien aantrekkelijk is’. ‘Grenzen van eigen verantwoordelijkheid zijn moeilijk te bepalen’. In de ‘hectiek’ van een ziekenhuis dat acuut beslissingen moet nemen, is het meewegen daarvan helemaal geen doen.

Het fair innings-argument betekent dat jongeren meer aanspraak kunnen maken op levensreddende zorg om zo wat van het leven te maken. Ouderen hebben hun kans daartoe gehad, jongeren verdienen hetzelfde.

Of dat wel eerlijk is, bestreed de medisch-ethicus Hafez Ismaili M’hamdi in Trouw. Tegen ouderen die het slecht hebben getroffen in het leven, kun je toch niet zeggen: u hebt uw kans gehad? Niet iedereen doorloopt de levensfasen op dezelfde manier en kan zich zo ontplooien.

Volgens de Nijmeegse ethica Fleur Jongepier bedoelt het draaiboek niet dat individuen de kans horen te krijgen zich te ontplooien. “Een jonger persoon die van haar leven een zootje maakt en al feestend covid verspreidt, krijgt óók voorrang. Het doet er ook niet toe of je een Nobelprijswinnaar bent of vader van jonge kinderen, en terecht. Het fair innings-principe gaat puur over leeftijd, en dat een jonger iemand een sterkere morele claim legt op een ic-bed.”

Belangrijker nog is volgens Jongepier dat het vaak niet om een moreel gefundeerde keus voor jongeren draait, maar om een medische afweging. “Wat in discussies – ook in de Tweede Kamer – over het hoofd wordt gezien, is dat jongeren sowieso al voorrang krijgen omdat ze gezonder zijn. Leeftijd wordt dus al meegenomen in dit draaiboek, zij het indirect onder de ‘medische’ overwegingen waarop eerst geselecteerd wordt.”

Dat beaamt Bert Keizer. “Bij zuigelingen heb je de Apgar-score, ademt-ie goed, wat is de kleur en de hartslag? Iets vergelijkbaars zie je bij de toelating tot de ic: wat is de bloeddruk, leeftijd? Dat is objectief en er komt geen morele overweging aan te pas.”

Zorgminister Van Ark wilde hulpverleners eerst verbieden om enkel op leeftijd te selecteren. Dat ontlokte rechtsfilosoof Buijsen de opmerking dat ze het fair inningsargument ‘domweg niet begrepen heeft’. “Veel ouderen zullen er de zin wél van inzien. Als loting redelijker geacht wordt, waarom dan? Stelt dit kabinet soms vertrouwen in zoiets als de voorzienigheid of in natuurlijke gerechtigheid?”

Niet veel later zwichtte Van Ark. Hulpverleners hoeven als het erop aankomt niet te loten, maar mogen kiezen op basis van fair innings.

Panieksituatie

Jongepier wijst wel op de grens daarvan – bij twee gegadigden die weinig in leeftijd verschillen. “Volgens het draaiboek gaat een 69-jarige voor op een 71-jarige. Dat is pure willekeur. Dan kun je beter loten en erkennen dat de morele grond onder onze voeten is weggeslagen. Al is de echte vraag in deze hele discussie hoe het überhaupt mogelijk is dat we wéér een gesprek moeten voeren over code zwart.”

Bert Keizer is blij met het ethisch debat over rantsoenering. Hij herinnert aan de afgeladen ziekenhuizen in Noord-Italië, bijna een jaar geleden. “Daar wilden ze dat niet doen, met rampzalige gevolgen. Want daardoor moesten ze alsnog kiezen in een panieksituatie. Hier proberen we met het nadenken over de ethiek ons huiswerk vooraf te doen. We speculeren over een ‘eventuele mevrouw Jansen van 92’. Zodat je een beetje weet wat je te doen staan als het erop aankomt. Een beetje hoor, het is geen wiskunde.”

Lees ook:

Hoe verdeel je zorg? Beslissingen daarover worden voortdurend genomen, maar in stilte, we gaan het publieke gesprek erover uit de weg. Martin Buijsen wil al jaren dat we dat debat in het openbaar voeren. 

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden