ZWANGER ZONDER GRENZEN

De spermadonor heeft opeens een nieuwe doelgroep. Nu de technieken om ongewenst kinderloze echtparen te helpen, verfijnder worden, is donorinseminatie steeds meer voorbehouden aan lesbische stellen. De hetero's melden zich aan voor Icsi of spoeden zich naar België en Duitsland voor een Mesa of Tese. Waar ligt de grens nu technisch vrijwel alles mogelijk is?

De medische technieken zijn echter inmiddels zo ver gevorderd, dat er allerlei alternatieven opduiken om ongewild kinderloze echtparen van dienst te kunnen zijn. Eén enkel zaadje dat bij vrijwel onvruchtbare mannen wordt aangetroffen, kan daarvoor al voldoende zijn. Die verbeterde techniek zorgt ervoor dat de spermadonor steeds minder ingeschakeld hoeft te worden en onvruchtbare mannen alsnog 'echt' vader kunnen worden. Bij de afdeling donorinseminatie van fertiliteitsklinieken zitten nu vooral lesbische stellen in de wachtkamer. De hetero's hebben hun hoop vooral gevestigd op de ziekenhuizen die zich in Nederland hebben gespecialiseerd in Icsi. Wie niet al te lang kan wachten, heeft al een afspraak gemaakt in België en Duitsland voor een Mesa of Tese.

Het is nog niet eens zo lang geleden dat wie langs de gebruikelijke weg geen kinderen kon krijgen, alleen terechtkon bij de Amsterdamse vrouwenarts dr. L. H. Levie. Die begon in 1948 een kliniek waar vrouwen zwanger werden gemaakt met sperma van een andere dan haar eigen man. Aan de achterdeur kwam de donor het pand binnen en verliet hij het weer, aan de voordeur kwam en ging met dezelfde discretie de vrouw die zwanger wilde worden. Daartussen zat Levie, een zeer betrokken arts.

Nederland was op dat moment het laatste land in Europa waar deze medische techniek werd toegepast. Onvruchtbaarheid was hier tot dan toe een onbespreekbaar onderwerp. Een eeuwenoud taboe, ondersteund door hardvochtige kerkelijke voorschriften, voorkwam effectief dat een vrouw zwanger werd buiten het echtelijke ledikant. Zwanger worden met behulp van andermans zaad gold als echtelijke ontrouw. Het leed dat samenhing met ongewilde kinderloosheid moest men met opgeheven hoofd dragen. Inmiddels blijken IVF-patiënten belangrijk meer godsdienstig te zijn dan de gemiddelde bevolking, terwijl er een forse oververtegenwoordiging is van katholieken en een iets minder indrukwekkende van moslims.

Hoe groot de groep van ongewenst kinderloze echtparen precies is, is niet bekend - zij hebben zich ook niet verenigd in een belangengroepering. Bekend is wel dat bij ongeveer een kwart van de paren met kinderwens de zwangerschap langer dan een jaar uitblijft. En uiteindelijk blijft zo'n vijf procent definitief ongewenst kinderloos. De oorzaak van de onvruchtbaarheid is netjes onderverdeeld: in een derde van alle gevallen ligt die bij de vrouw, in een derde bij de man en in een derde in de combinatie van de twee partners.

In Nederland worden inmiddels jaarlijks duizenden vrouwen zwanger met behulp van sperma van een onbekende. De medische wereld heeft gezorgd voor een keur aan technische mogelijkheden, en ook nu wordt voortdurend gewerkt aan verfijningen van de technieken en het oprekken van de grenzen. Zo wordt de in Nederland geldende leeftijdgrens van 40 jaar voor in vitro fertilisatie de laatste tijd soepeler gehanteerd. Waar ligt de grens? Bestaat zoiets als een 'recht op een kind'? Houden artsen bij het leed dat zij bestrijden voldoende rekening met de menselijke factor?

In de IVF-kliniek in het Amsterdams Academisch Medisch Centrum worden elk jaar ongeveer 300 behandelingen gedaan. Het is geen reusachtig getal. In het zoveel kleinere Voorburg vinden jaarlijks 1 200 IVF-behandelingen plaats, waaruit 300 zwangerschappen ontstaan. Directeur Henk Hogerzeil van het AMC omschrijft de kern van het Amsterdamse centrum als 'verbeteren van donorinseminatie'. “In gewone mensentaal gezegd is ons doel vrouwen zo plezierig en goedkoop mogelijk zwanger te maken.” De techniek wordt in het AMC sinds 1972 toegepast. Hogerzeil promoveert 18 juni op enkele onderzoeken die hij voor die verbetering heeft gedaan. Een van de conclusies in zijn proefschrift is dat de eis dat de donor anoniem moet zijn, onzinnig is. “Het is veel te simpel gesteld dat je een zaadje uit de spermabank haalt en het verder maar vergeet. Toen Zweden overging op een bekende donor, schreeuwde de hele wereld moord en brand. Men riep dat er geen donoren meer zouden komen. Inmiddels is gebleken dat er nu weer net zoveel donoren zijn als voorheen. Volledige anonimiteit was er so wie so al niet. Er was al iets bekend over de uiterlijke kenmerken en het beroep van de donor. Als een kind meer wil weten, zoals naam en adres, vind ik dat het moet kunnen.”

“In elk geval is het einde van de anonieme donor niet de doodsteek voor de KID. Bij het AMC hebben wij nu als het ware een A- en een B-loket voor KID. Als men anoniem wil, kan dat, maar bij het B-loket is bekend wie de vader is. Daarmee komen we tegemoet aan de vraag van het kind van een lesbisch paar die je kunt verwachten: wie is mijn vader?”

De officiële grens voor IVF ligt dan wel op 40 jaar, maar Hogerzeil is er voorstander van, die grens met een paar jaar op te rekken. “Boven de 45 heeft het toch geen zin meer. Maar als een postmenopauzale vrouw na het inplanten van een eitje van een andere vrouw zwanger wil worden, dan moeten er wat mij betreft toch wel heel bijzondere argumenten zijn. Ik ben daar zeker nog niet aan toe, maar hoe het er over tien jaar voor staat? Je raakt als arts toch onder de indruk van het leed van iemand. Inmiddels helpen wij wel al postmenopauzale vrouwen met een extreem vroege menopauze: dertigjarigen die de overgang reeds achter zich hebben gelaten.”

In het AMC ontwikkelde Hogerzeil een methode om thuis, in plaats van in de kliniek, de kunstmatige inseminatie te verrichten. Zijn onderzoek wijst uit dat deze thuisinseminatie even effectief is als elke dag een bezoek aan de kliniek. “We hadden in de jaren tachtig veel patiënten van de Waddeneilanden. Die moesten voor een KI-behandeling tien dagen lang elke dag naar Amsterdam komen. In die tijd werd het algemeen nog geheim gehouden voor de familie en vrienden. Om die belasting te beperken zijn we begonnen de partner te instrueren. Ze kregen dan het diepgevroren zaad in een thermosfles met vloeibare stikstof mee naar huis en namen daar elke dag, tien dagen achtereen, een rietje uit. De methode bleek even effectief en sindsdien doet dertig procent van de paren de behandeling thuis. De vrouw waardeert de betrokkenheid van de eigen partner. Maar er blijft nog steeds een meerderheid die de voorkeur geeft aan de reis naar het AMC. Veel vrouwen hebben er niet zo'n behoefte aan dat de partner op zo'n medische manier met haar omgaat.”

Net nu de techniek algemeen aanvaard wordt, is kunstmatige inseminatie met zaad van een donor op zijn retour. Hogerzeil: “Ik verwacht dat de aantallen zullen afnemen, want inmiddels heeft ICSI haar intrede gedaan. Dan is de vader ook in biologische zin vader van het kind. Dat wordt ervaren als een groot voordeel.” Bij de traditionele IVF wordt het sperma naast de uitgenomen eicel gelegd in een glazen schaaltje. Na bevruchting wordt het eitje teruggeplaatst in de baarmoeder. ICSI heet voluit intracytoplasmatische sperma injectie. In het laboratorium wordt een zaadcel in het eitje gebracht. “Een spannend werkje”, zegt Hogerzeil. “De pipet is niet groter dan een mensenhaar en we willen natuurlijk een levendige zaadcel inbrengen. Daarom wordt het sperma in een stroperige vloeistof gedaan. Dan zijn de zaadcellen wat minder beweeglijk. Maar het blijft moeilijk om zo'n druk bewegend zaadje in de pipet te krijgen. Soms moet ik zelfs zo'n zaadcel een tik op zijn staart geven om hem rustig te kunnen opzuigen. De eicel werkt ook niet erg mee. Het vlies is taai, vergelijkbaar met het vlies om de dooier van een kippeëi.”

“De mens is een relatief onvruchtbaar dier. Per cyclus is de kans op het tot stand komen van een zwangerschap gemiddeld tien procent. De kans dat een koe zwanger wordt is negentig procent. Ook bij jonge mensen en onder optimale omstandigheden is die kans niet groter dan dertig procent. De gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse vrouwen hun eerste kind krijgen is nu 28 jaar. Vanaf het dertigste jaar begint de vruchtbaarheid al te dalen en bij het veertigste jaar is die drastisch verminderd. Na het tweeënveertigstste, drieënveertigste is de fut er zo'n beetje uit.

VERVOLG OP PAGINA 2

ZWANGER ZONDER GRENZEN VERVOLG VAN PAGINA 1

Wij onderzoeken nog wel vrouwen van boven de veertig, maar behandelen doen we dan niet meer. Van een recht op kinderen is geen sprake, maar er is wel een recht op behandeling, zij het dat dat recht beperkt wordt door de medische en sociale risico's en de capaciteit van de kliniek.''

Om de ICSI-techniek te kunnen toepassen, is het voldoende wanneer er minstens één levende zaadcel in het ejaculaat wordt gevonden. Wordt er helemaal geen zaadcel aangetroffen, dan is het verhaal in Nederland uit. In feite ligt de grens al hoger. Wanneer er minder dan twintig miljoen zaadcellen per cc worden aangetroffen, waarvan er minstens dertig procent goed beweegt en dertig procent van normale vorm is, wordt ICSI al moeilijk. Dan is de gang naar België of Duitsland het enige alternatief, want in Nederland zijn de technieken Mesa en Tese niet toegestaan.

Voorzitter C. A. M. Jansen van de Nederlandse IVF-werkgroep zegt dat inmiddels 800 paren voor een ICSI in combinatie met Mesa of Tese naar het buitenland zijn uitgeweken. Het ministerie van Volksgezondheid houdt zo'n behandeling in Nederland tegen, in afwachting van dierproeven. “Inmiddels bestaan er ruim 500 Mesa- of Tese-kinderen in de wereld. De gevaren waarop wordt gewezen, zijn puur hypothese. Dierproeven wijs ik niet af, maar ze worden natuurlijk wel steeds minder relevant. Ik vraag mij daarom af hoe lang het moratorium te handhaven is.”

Bij de Mesa-techniek wordt uit de bijbal een min of meer kant en klare zaadcel genomen, waarmee de eicel volgens de ICSI-methode wordt bevrucht. Bij Tese wordt een zaadcel in ontwikkeling uitgenomen. Hogerzeil vindt het een 'riskante methode'. “Je hebt altijd kans dat je een verouderde of een minder goede zaadcel te pakken hebt.” Jansen uit Voorburg zegt daarentegen dat ook bij bevruchting langs natuurlijke weg oud zaad te pas kan komen. “En je kunt zien of je onrijp zaad te pakken hebt.”

Hogerzeil heeft er echter 'geen spijt' van dat hij die technieken hier niet vrij mag toepassen. “Maar ik zou het wel graag met grote voorzichtigheid in een onderzoeksopzet willen. Behalve dat het riskant is, is het echter ook logistiek lastig. Bij Mesa en Tese heb je de medewerking van de uroloog nodig en in de praktijk is het gewoon moeilijk om de gynaecoloog en de uroloog synchroon te laten werken. In Brussel, waar prof. Paul Devroey deze technieken heeft ontwikkeld, is de hele kliniek als het ware om de vruchtbaarheid heen gedrapeerd. Dat is hier niet zo.”

Dat de arts weinig oog zou hebben voor het kind dat ontstaat via kunstmatige technieken, wordt door Hogerzeil fel ontkend. “Ik heb bij KID altijd een bijzondere verantwoordelijkheid gevoeld”, zegt hij. “In ons ziekenhuis hebben alle paren eerst een gesprek met het maatschappelijk werk. Daarbij wordt nagegaan of het kind kan rekenen op een warm nest en of de kinderwens aanwezig is bij beide partners. Als de man bijvoorbeeld niet zo voor kunstmatige bevruchting is, dan komt dat er bij het gesprek met de maatschappelijk werkende wel uit. We wijzen die mensen dan niet pardoes af, ze zien zelf in dat het voor hen niet zo'n goede weg is. Vroeger werd in het KID-team bij meerderheid van stemmen besloten of we een KID zouden doen. Dat gebeurt nu niet meer.”

In het AMC is men in 1984 begonnen met inseminaties van lesbiënnes die kinderen willen. “Dat gaat nog steeds door, maar we zijn gestopt met alleenstaanden. Dat hebben sommigen hoog opgenomen, maar wij bleken intern niet in staat om een selectie te maken. Bij de beslissing stond bij ons steeds voorop dat een alleenstaande moeder voor twee moest kunnen tellen. Het leidde tot betutteling. De medewerkers voelden zich er in veel gevallen niet goed bij. Degenen die de inseminatie verrichtten, hadden nog de meeste moeite. In de tien jaar dat wij alleenstaanden niet uitsloten, hebben wij negentig verzoeken gehad. Daarvan zijn er vijftig tot de procedure toegelaten. Uiteindelijk zijn er vijf kinderen geboren.”

Hogerzeil is persoonlijk niet tegen hervatting van KID bij alleenstaanden, maar dan in een groot onderzoeksverband. “Je wilt weten of zo'n kind goed terechtkomt. Als je proef vijf kinderen omvat, kun je dat niet achterhalen. Zelfinseminatie, tien jaar geleden een wensdroom in de radicale vrouwenbeweging, komt nu niet veel meer voor. Het heeft ook grote nadelen, dat gedoe met instrumenten van de drogist. Men wil tegenwoordig alles van een kwaliteitsnorm voorzien en die ontbreekt bij zelfinseminatie grotendeels. In een IVF-kliniek wordt alle donorzaad diepgevroren, zodat we het minstens een half jaar kunnen bewaren. Uiteraard wordt bij ontvangst van het zaad gekeken of iemand ernstige ziekten, zoals aids, heeft en bij diepvriezen kun je na een half jaar kijken of hij dan nog gezond is.”

Onlangs werd in het academisch ziekenhuis in Maastricht op een eicel genenonderzoek toegepast voordat deze werd teruggeplaatst bij de vrouw. Dat voorkomt het doorgeven van een ernstige erfelijke aandoening. Normaal zou via een vlokkentest gedurende de zwangerschap onderzoek zijn gedaan op de erfelijke aandoening, waarna eventueel een abortus zou zijn gevolgd. Dat nu de kans op een abortus vermeden werd, vindt Hogerzeil een stap vooruit. “Het is een zinnige methode, maar je moet wel een hele IVF doen, inclusief de complete hormoonstimulatie. Slechts één op de vijf teruggeplaatste bevruchte eicellen leidt tot een zwangerschap. Een derde nadeel is dat je het embryo niet altijd goed kunt screenen, omdat niet alle cellen identiek zijn. Maar de methode blijft eleganter dan een afgebroken zwangerschap.”

Niet iedereen die voor een IVF in het AMC komt, wordt geholpen. In een protocol staan de eisen die voor een IVF of een ICSI gehanteerd worden. “Je moet rechtvaardig zijn, maar hoe objectief ook, soms werken de criteria niet. Je wilt graag voorkomen dat je met twee maten meet”, zegt Hogerzeil. “Maar je wilt graag helpen. En elk geval is weer anders. Er doen zich vaak gevallen voor die je vooraf niet kan verzinnen. Ik ben ervoor de criteria te individualiseren en in te gaan op verzoeken waarbij duidelijk invoelbaar leed is. Bovendien leggen we de normen altijd uit in het voordeel van de patiënt. Het is iedere keer weer een wikken en wegen. Daarom erger ik me eraan als beleidsmakers ons een gebrek aan ethiek verwijten. Natuurlijk, de gezondheidszorg heeft een algemeen aspect: iedereen moet erover kunnen mee-oordelen. En het komt ook voor dat een arts bevooroordeeld is en denkt dat ie het beter weet. Maar dat is lang niet altijd zo.”

KI: Kunstmatige bevruchting in beginsel met het sperma van de eigen partner.

KID: Kunstmatige bevruchting met donorzaad. Alleen na uitvoerige intake van de wensouders. Eisen onder meer: geen hiv-besmetting, geen drugs- of alcoholproblematiek, relatie ouder dan één jaar, geen kinderbeschermingsmaatregel in het verleden, positief advies psychiater vereist.

ICI: Intracervicale inseminatie. Het zaad wordt in de baarmoederhals gebracht. Hiervoor is geen eisprong stimulerende hormoonbehandeling nodig.

IUI: Intra uteriene inseminatie. De zaadcellen worden in de baarmoeder gespoten. Zaadcellen moeten daarvoor van de zaadvloeistof worden gescheiden. Bij IUI worden vaak eisprong stimulerende middelen toegepast of follikel stimulerend hormon.

IVF: In vitro fertilisatie, reageerbuisbevruchting. Door hormoonstimulering komen enkele eitjes vrij, die in vitro bevrucht worden met sperma, waarna een of meer eitjes worden teruggeplaatst. Kans op zwangerschap: 25 procent per cyclus. Overgebleven pre-embryo's worden in principe ingevroren voor volgende behandelingen. Wat dan nog overblijft wordt hoogstens vijf jaar bewaard.

GIFT: Gamete intrafallopian transfer. De bevruchting vindt in het lichaam plaats. Zaadcellen en eicellen worden bij volledige anaestesie op de natuurlijke bevruchtingsplaats gebracht door middel van een kijkoperatie.

Draagmoederschap: De draagmoeder laat bij zichzelf een bevrucht eitje inbrengen van de 'wensmoeder' of de draagmoeder laat zich bevruchten met het sperma van de wensvader. Dit laatste was het geval bij de 'moeder van alle draagmoeders', Hagar, die een kind had met aartsvader Abraham.

Eiceldonatie: Een vrouw die zelf geen eicellen (meer) voortbrengt krijgt een eicel van een andere vrouw, laat die bevruchten en implanteren. Wordt onder meer toegepast bij vervroegde menopauze en erfelijke ernstige aandoening. Het AMC aanvaardt uitsluitend een bekende, door de ouders aangebrachte donor.

ICSI: Introcytoplasmatische sprema injectie. Het is een IVF-variant, waarbij de zaadcel actief met behulp van micromaniplatie in de eicel wordt gebracht. Kan worden toegepast bij minder dan tien miljoen bewegende zaadcellen in het totale ejaculaat.

Mesa: Microchirurgische epididymale sperma aspiratie. Zaadcellen worden operatief uit de bijbal verkegen bij mannen met een afsluiting aan de zaadleiders. Wordt uitgevoerd door de uroloog onder volledige anaestesie.

Tese: Testiculaire sperma extractie. Uit een biopt van het weefsel van de zaadbal worden enkele zaadcellen ontwikkeld. Dit kan polyklinisch gebeuren, nu nog door de uroloog, in de toekomst door de gynaecoloog in het IVF-centrum.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden