Zorgverzekeraar let vooral op de centen

Hoe kopen zorgverzekeraars ziekenhuiszorg in? Volgens de Zorgverzekeringswet uit 2006 moeten ze letten op prijs én kwaliteit van behandelingen. Dat zou betere en efficiëntere zorg opleveren, was de gedachte. Maar anno 2012 ligt de nadruk nog vooral op de prijs, vinden de ziekenhuizen.

'Zuster! Zuster! Hij doet het weer!' Met een vette knipoog speelt internetzorgverzekeraar Ditzo met zijn tv-reclame in op een diepe vrees van veel verzekerden voor het verlies van de vrije artsenkeus. Lig je opeens als oud-Feyenoorder in Amsterdam, met uitzicht op de Arena. Gruwelijk.

Verzekerden kennen ook andere zorgen. Is mijn specialist wel de beste? Heeft hij wel voldoende ervaring? Of: ben je in dat ziekenhuis niet te veel een nummer? Ook met die vragen kun je tegenwoordig terecht bij je zorgverzekeraar, is de boodschap van de spotjes op radio en tv.

Dat zorgverzekeraars langs deze weg klanten proberen te trekken is begrijpelijk. Ze spelen handig in op onzekerheden van de consument. Maar het is ook verwonderlijk. Sinds de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn zorgverzekeraars immers officieel de regisseurs van de zorg. Zij zouden, door scherp op prijs en kwaliteit zorg in te kopen, het verschil moeten gaan maken. Uiteindelijk kan dat betere zorg opleveren, was toentertijd de gedachte van politici en beleidsmakers. Maar werkt het ook zo? Maken zorgverzekeraars inderdaad het verschil? Is kwaliteit eigenlijk wel écht een harde eis bij de contractonderhandelingen met ziekenhuizen? Of gaat het vooral om de prijs van de zorg?

Nou, aarzelt Henk Vergunst, controller van het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam: "Kwaliteit is wel een issue. Wij moeten, net als alle andere ziekenhuizen, al jarenlang bijvoorbeeld allerlei kwaliteitsgegevens over diverse behandelingen aanleveren. Maar uiteindelijk draait het toch vooral om geld." Vergunst weet waarover hij praat. Ieder jaar onderhandelt hij met zorgverzekeraars over zorgcontracten.

De controller schetst zulke onderhandelingen als twee afzonderlijke gesprekken. In het eerste gesprek gaat het over de kwaliteit. Daarna verandert het decor en gaat het in het tweede over euro's. "Een relatie tussen die twee bestaat er niet", zegt Vergunst.

Hij staat in deze opvatting niet alleen. "Inkoop op kwaliteit? Dat gebeurt gewoon niet. Die contractonderhandelingen zijn één grote rituele dans", zegt Jaap van den Heuvel, voorzitter van de raad van bestuur van ziekenhuis Reinier de Graaf Groep in Delft. "We hadden ook dit jaar veel eerder rond kunnen zijn als de minister gewoon had gezegd: We doen 2,5 procent bij het ziekenhuisbudget en dat is het."

Want de onderhandelingen gaan altijd over de groei van het totale budget, is zijn ervaring. "Over prijzen van behandelingen wordt niet gesproken. Van een betere beloning voor een betere behandeling is sowieso geen sprake. De kwaliteit doet er dus nog steeds niet toe, ondanks de regie van de zorgverzekeraars."

Bovendien is ziekenhuizen geen enkele onderhandelingsruimte gegund, vindt hij. Het aantal zorgverzekeraars is op één hand te tellen: de markt kent weliswaar veel labels maar die zijn vrijwel allemaal in handen van Menzis, Achmea, VGZ of CZ. Van den Heuvel: "In feite is er dus sprake van een oligopolie en dan geldt de wet van de benzinepomp. Daarvan heb je ook vier, vijf aanbieders die elkaar goed in de gaten houden. Dus is de benzineprijs vrijwel overal hetzelfde. Ik wil niet zeggen dat zorgverzekeraars in wegrestaurants schimmige deals maken. Maar ze volgen elkaar wel nauwgezet, zeker als het gaat om het totale budget dat ze ons toekennen."

Waarom kopen zorgverzekeraars volgens de ziekenhuisbestuurders niet in op kwaliteit per behandeling? Chiel Huffmeijer, bestuursvoorzitter van HagaZiekenhuis in Den Haag én vicevoorzitter van de ziekenhuiskoepel NVZ wijst op de start van de marktwerking in 2006. "De eerste jaren waren zorgverzekeraars vooral druk bezig met marktaandelen en hun positie op de verzekeringsmarkt. Daarbij raakte kwaliteit van de zorg al snel op de achtergrond."

En tegenwoordig speelt ook de vrees voor financiële risico's een rol. Vooral sinds minister Schippers (volksgezondheid) vorig jaar met ziekenhuizen en zorgverzekeraars het Hoofdlijnenakkoord tekende om de groei van de zorg te beperken tot jaarlijks 2,5 procent. "Voor ziekenhuizen én voor zorgverzekeraars betekent dat grote financiële onzekerheid, onder andere door een hierbij ingevoerd nieuw bekostigingssysteem", zegt Huffmeijer. Verder is het 'vangnet' versmald waarmee verzekeraars onderling risico's kunnen verevenen.

Per saldo leidde dat tot zeer ingewikkelde onderhandelingen over zorgcontracten voor 2012. Inzet daarvan werd toch vooral een financiële vraag: Wie draait op voor de rekening als de zorgkosten onverhoopt hoger uitkomen? De onderhandelingen hadden eigenlijk al op 1 april afgrond moeten zijn. Maar ze verlopen zo stroef dat nog lang niet ieder ziekenhuis 'rond' is met de zorgverzekeraars. Volgens ziekenhuiskoepel NVZ is dat tussen de 20 en 30 procent van de instellingen.

Ook zorgverzekeraars erkennen dat kwaliteit niet bovenaan hun verlanglijstje stond dit jaar. Maar dat kwaliteit er níet toe deed? Neen. Zorgverzekeraar CZ bijvoorbeeld vergeleek de zorgkwaliteit van ziekenhuizen, bracht prijsverschillen, maar ook de praktijkvariatie tussen de maatschappen van medisch specialisten in kaart. Waar nodig gaf zij een 'duidelijk signaal' dat het beter moet, zegt Joel Gijzen, directeur zorg van CZ Groep. Tot grote verschuivingen bij de zorginkoop leidde dat evenwel niet, geeft hij toe. "Hooguit 1 à 3 procent", schat hij. Want 2012 is met dat Hoofdlijnenakkoord toch een jaar van grote vernieuwing en onzekerheden, verklaart hij. "Ziekenhuizen moeten bijvoorbeeld wennen aan dat nieuwe bekostigingssysteem. Je moet het hen ook weer niet te ingewikkeld maken. Maar in 2013 zullen wij ons inkoopbeleid zeker verfijnen." Zijn bedrijf heeft immers een zekere reputatie hoog te houden als kritische zorginkoper. Twee jaar geleden stelde CZ als eerste eisen aan complexe chirurgische ingrepen, zoals borstkankerzorg en maagverkleining. "Die lijn zetten we ook in 2012 gewoon voort", zegt Gijzen. Maar ziekenhuizen leveren duizenden verschillende behandelingen, dus ook elders moet kwaliteitswinst zijn te boeken.

Coöperatie VGZ ontwikkelde een 'factpack' waarmee het ziekenhuizen doorlichtte en onderling vergeleek. Een unieke aanpak, zegt Maarten van der Vorst, directeur zorginkoop a.i. van de coöperatie. "We hebben dat op VWS gepresenteerd en aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA). Volgens ons waren de reacties positief."

Sloeg VGZ met die vergelijking in de hand ziekenhuizen die minder presteerden ook over bij het contracteren van zorg? Nee, zegt Van der Vorst. "We willen namelijk met ieder ziekenhuis een contract sluiten. Dat is ook voor onze verzekerden belangrijk. Tegelijk willen we wel graag, samen met de ziekenhuizen, werken aan betere zorg. Dus waar nodig, gaan wij de discussie aan." Volgend jaar, dán komt het spel echt op de wagen, belooft Van der Vorst. "Is de zorg dan niet verbeterd, dan gaan we met het ziekenhuis in discussie of het niet beter is een behandeling niet meer aan te bieden."

Hoe positief de reacties op de VGZ-aanpak bij VWS en NZA ook moge zijn, bij ziekenhuisdirecteuren oogst de verzekeraar vooral kritiek. VGZ wil scherpere deals sluiten dan het Hoofdlijnenakkoord, zeggen ziekenhuisbestuurders. Jaap van den Heuvel, bestuursvoorzitter van de Reinier de Graaf Groep: "Ook zonder een contract moeten we verzekerden van VGZ behandelen. Maar behandelingen kunnen maanden duren en een voorschot om salarissen of leveranciers van te betalen? Dáár wil VGZ niet aan. Van voorschotten is pas sprake als er een zorgcontract is."

Daarmee is precies gebeurd waarvoor onderzoeksbureau PWC vorig jaar al waarschuwde: zorgverzekeraars zouden ziekenhuizen zelfs in acute financiële problemen kunnen brengen als ze het geven van voorschotten inzet maken van de onderhandelingen. Want VGZ is niet de enige die zo de ziekenhuizen in een houdgreep neemt.

Henk Vergunst, de controller van het Rotterdamse Ikazia, hekelt de 'eenzijdige korting' van 7 procent die de verzekeraar oplegde voor paramedische zorg. "Daarover was niet te onderhandelen", zegt hij. VGZ verdedigt zich door te wijzen op het feit dat er geen duidelijke kwaliteitscriteria bestaan voor fysiotherapie, oefentherapie of diëtetiek. Daardoor valt er dus weinig te onderhandelen. Paramedische zorg kan bovendien ook buiten het ziekenhuis worden geleverd.

Wat de ziekenhuizen ook dwars zit, is het strakke 'plafond' dat zorgverzekeraars hanteren. "Is de patiëntengroei hoger dan afgesproken, dan krijgen we niks extra's betaald van VGZ, Achmea en Menzis", moppert Vergunst. Dat is onwerkbaar, vindt hij. "Artsen en ander personeel werken niet gratis en als een ziekenhuis hier in de omgeving in problemen raakt, krijgen wij automatisch meer patiënten. Die mensen kan je toch niet weigeren?"

Vergunst spreekt uit ervaring. Zijn instelling kreeg vorig jaar opeens enkele duizenden patiënten extra toen het nabijgelegen Maasstadziekenhuis verhuisde en negatief in het nieuws kwam door de klebsiella-bacterie.

De controller laakt verder zorgverzekeraar Menzis, die weliswaar een contract opstuurde naar Rotterdam, maar keer op keer afspraken voor onderhandelingen afzegde. "Pas in juni bereikten we overeenstemming. Kennelijk zijn we voor Menzis te klein om tijd voor uit te trekken. Vijf procent van onze patiënten is verzekerde van Menzis", zegt hij. Hij prijst zich gelukkig dat het het Ikazia vrij snel lukte een akkoord te sluiten met Achmea, 's lands grootste zorgverzekeraar. "Daarmee was al vrij snel bijna 50 procent van onze omzet voor 2012 veilig gesteld".

Maarten van der Vorst van VGZ probeert de onvrede weg te masseren. "Natuurlijk zullen we in geval van calamiteiten ons redelijk en billijk opstellen. Krijgt een ziekenhuis opeens meer patiënten te verwerken, dan zullen we ons verantwoordelijk gedragen. Maar tegelijkertijd: je moet als zorgverzekeraar wel strak de regie houden. Onze inspanning is erop gericht om het zorgplafond niet te overschrijden."

En wat betreft het verstrekken van voorschotten: de kritiek is Van der Vorst bekend, maar toch kijkt hij er ook van op. Volgens hem is er helemaal geen probleem, omdat VGZ altíjd voorfinanciert. "Maar misschien hadden we hieraan meer bekendheid moeten geven. En in geval van acute financiële nood kunnen ziekenhuizen altijd bij ons aankloppen."

Maar voor Chiel Huffmeijer, bestuursvoorzitter van HagaZiekenhuis én bestuurder van de ziekenhuiskoepel NVZ, zijn alle klachten redenen om 'grondig de situatie te evalueren'. Dat de voorschotten links en rechts zijn gebruikt als drukmiddel bij de onderhandelingen vindt hij niet netjes en in strijd met de geest van het Hoofdlijnenakkoord. "Maar ik heb in NVZ-kring wel meer rare dingen gehoord."

Zo eisen zorgverzekeraars bijvoorbeeld inzage in voorgenomen bestuursbenoemingen. "Of ze willen zeggenschap over verbouwingen of hebben opeens een visie op onze gebouwen."

Zorgverzekeraars, bemoei je vooral met je eigen zaken, wil Huffmeijer maar zeggen. Bij de evaluatie van het Hoofdlijnenakkoord wil hij ook de gevolgen van het oligopolie in zorgverzekeraarsland aan de orde stellen. Al is een oplossing daarvoor lastig, denkt de NVZ-bestuurder.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden