Zorg met een rottig beetje geld

Demente ouderen krijgen in verpleeghuizen vaak antipsychotica toegediend. Anders kan het personeel de zorg niet aan. "In plaats van aandacht komen wij met onze pilletjes."

Ouderenarts Bert Keizer heeft een mooie droom: hij werkt in een verpleeghuis met vier keer zoveel personeel als in 'zijn' Amsterdamse verpleeghuis, met verplegenden die plezier hebben in hun werk en grondig zijn opgeleid in het verzorgen van dementerenden. En dat alles in een ruim, licht en schoon gebouw in een paradijselijke, parkachtige omgeving.

Keizer weet dat hij kan blijven dromen. Hij schildert een intensieve vorm van zorg die alleen kapitaalkrachtige ouderen kunnen opbrengen. "Van het rottige beetje geld dat er nu is, kunnen we echt geen betere zorg maken", beseft hij. "Het minste is beter geschoold personeel, een zuster die niet terugschreeuwt of terugslaat tegen een lastige dementerende. En misschien ook een beetje meer personeel. Een dubbele bezetting in de nachtdienst, dat zou toch al heel wat zijn.

Budget
"Het budget is de boosdoener en dat budget wordt niet vastgesteld door die dure managers waarover we zo graag klagen, maar door ons allemaal. De SP en de PVV waren de enige partijen die in hun verkiezingsprogramma het woord verpleeghuis noemden. De rest zal het een zorg zijn hoe wij met onze ouderen omspringen. Ouderenzorg is armenzorg, dat zit in ons DNA. De afkeer van oudere mensen, die niet meer bijdragen aan de economie en aan de voortplanting van de soort, die afkeer is er niet uit te knuppelen."

Bert Keizer is er betrekkelijk cynisch over. Het hoge gebruik van antipsychotica in de zorg voor dementerende ouderen, heeft volgens hem alles te maken met de structurele financiële krapte. "We hebben het over lelijke geneeskunde. Domweg omdat een demente oudere in het verpleeghuis moet worden opgenomen, worden die middelen voorgeschreven. Dát is onze boodschap aan ouderen: ómdat u in dit tehuis zit, moet u deze pillen slikken, want anderen hebben last van u. Als artsen voelen we ons schuldig, want het is niet eerlijk om het zo te doen."

Lage opleiding
Hij wil niet iedereen over een kam scheren, maar veel van de problemen zijn terug te voeren op de lage opleiding van de verzorgenden. Keizer: "De zusters doen hun best. Ze lopen de benen uit hun gat. Maar ze zijn onvoldoende opgeleid. Je moet leren omgaan met dementerenden, je moet tegen een onrustige oudere niet zeggen: hou eens op met dat geschreeuw, maar: zullen we samen een kopje koffie gaan halen, zullen we een eindje gaan wandelen. Dat is ze niet geleerd en ze hebben er ook geen tijd voor. In algemene zin kun je zeggen dat de verpleging ondergekwalificeerd is en overbelast. Als iemand zich misdraagt, wordt de dokter gebeld. Een goede dementieverpleegkundige zoekt zelf naar oplossingen om probleemgedrag om te buigen. Maar in plaats van structurele aandacht en het zoeken naar context, komen wij met onze pilletjes."

Onlangs heeft hij voor een onderzoek van het UMC St Radboud naar de factoren die invloed hebben op het gebruik van antipsychotica op een vragenlijst moeten invullen hoeveel van de psychogeriatrische patiënten in zijn verpleeghuis antipsychotica slikken. "Vierentwintig van de vierentachtig. Ik ben er zelf van geschrokken. Ik heb zo'n leuk beeld van mezelf: dat overkomt mij niet. Wel dus. Maar ik schrijf de middelen wel voor in zeer lage doseringen."

Keizer beaamt de veelgehoorde opmerking dat er druk is van het verzorgend personeel om antipsychotica voor te schrijven. "Ik kom zelf nooit op het idee. Het is namelijk een rotidee om deze middelen voor te schrijven."

Jolanda de Mooij werkte jaren met dementerenden, eerst als verzorgende, daarna als verpleegkundige. Zij publiceerde vorig jaar samen met aankomend arts Milly van der Ploeg een boek ('Zorg naar eer en geweten') waarin ze haar gewetensbezwaren over de ondermaatse zorg beschreef.

Geen volwaardige mensen
De Mooij is het volledig eens met Bert Keizer. In haar boek schrijft ze: "Ik denk dat de meeste problemen zijn terug te voeren op het personeelstekort, groepsprocessen, de inhoud van de zorgopleiding en het opleidingsniveau van de zorgverleners."

En: "Door mijn ervaringen heb ik het gevoel gekregen dat dementerenden in Nederland niet meer worden beschouwd als volwaardige mensen. Het lijkt niet meer uit te maken of ze er wel of niet verzorgd uitzien. Wat geeft het als je binnenkort toch dood gaat? Je zal dementerenden er niet over horen klagen. Ze zijn als het ware opgeborgen en afgeschreven."

De Mooij verliet gedesillusioneerd de ouderenzorg, maar inmiddels werkt ze er weer, in een kleinschalig verpleeghuis . "Er is veel onkunde", zegt ze. "Niet iedereen doet dit werk met het hart. Dat zie je ook bij de antipsychotica. Het is goed dat deze middelen er zijn, maar ze worden te makkelijk voorgeschreven. Als iemand eenmaal dat middel gebruikt, gaat het er meestal niet meer af."

Dat is één van de grote problemen met deze middelen. Te vaak blijven ouderen tot aan het einde deze antipsychotica gebruiken, terwijl uit studies bekend is dat je na drie tot zes maanden goed kunt stoppen, zonder dat dit tot terugkeer van het probleemgedrag hoeft te leiden. De Nederlandse richtlijn adviseert dit ook. De praktijk is echter dat in verpleeghuizen veel demente bewoners met gedragsproblemen langdurig druppeltjes Haldol in het eten krijgen.

Risperdal
Schrijfster Stella Braam zag van nabij wat de uitwerking was van de antipsychotica op haar vader René, toen hij met de ziekte van Alzheimer werd opgenomen. Ze schreef er in 2006 een aangrijpend boek over ('Ik heb Alzheimer').

Een citaat: "Amper heeft René zijn eerste druppeldagen achter de rug, of ik word uitgenodigd voor een spoedoverleg met de afdelingsmanager en verpleeghuisarts. Ze zien nog geen resultaat. René is niet te corrigeren en niet voor rede vatbaar. En de dosis Risperdal is aan de lage kant. Daarom moet de dosis onmiddellijk worden verhoogd. Mág dat zomaar? Ik bel de 'Risperdal-servicelijn'. 'Wát zegt u?' De servicemedewerker van de farmaceut klinkt verbaasd. 'Zo snel? Dat slaat nergens op. Je moet minstens een week wachten of het beoogde effect zich voordoet."

Risperdal alleen hielp volgens de dokter niet voldoende bij de vader van Stella Braam. Toen de man een pot koffie naar een medebewoner gooide, adviseerde de arts om ook Haldol te geven. Braam ging bij haar vader op bezoek: "René is geveld. Hij hangt in zijn stoel met een been over de leuning en is in diepe slaap. Ik schud hem wakker. René schrikt. 'Moeten we naar de kerk?' Hij komt moeizaam overeind en wankelt op zijn benen. 'Ik ben heus geen dronkeman', verontschuldigt hij zich. Hij praat met dikke tong en kijkt lodderig uit zijn ogen. (...) De cocktail die zijn onrust in bedwang moet houden, pakt eigenaardig uit: René ligt of versuft te slapen, of loopt toch nog rusteloos rond."

De medicatie van René wordt na een jaar en een gebroken heup - na een valpartij - gestaakt. "Wat is René goed bij! Zelfs de woorden verhaspelt hij niet meer", schrijft Braam. "Wat wil je: hij is eindelijk dementiedrugsvrij. Een heel jaar heeft mijn vader in een roes geleefd. Nu mag hij eindelijk zichzelf weer zijn. Iedereen geniet er van. 'De heer is alerter in de omgang en heeft praatjes voor vijf', vermeldt zijn zorgdossier."

Verpleegkundige Jolanda de Mooij: "Dat druppelen gaat ook veel te makkelijk. Dit soort middelen zou gekwalificeerd moeten worden als een opiaat. Dan is het toezicht ook veel scherper. Nu is achteraf nooit controleerbaar wanneer en hoeveel druppels iemand heeft gekregen." Ze zag met eigen ogen hoe er soms door collega's een druppeltje of meer extra werd gegeven aan lastige bewoners.

Selectiecriterium
Het voorschrijfgedrag voor antipsychotica is een goed kwaliteitscriterium bij de selectie van een verpleeghuis voor een naaste, vindt ook Jolanda de Mooij. "Voor mij zou dat heel bepalend zijn. Als in een verpleeghuis 70 procent van de bewoners een antispychoticum krijgt, dan is daar fundamenteel iets mis."

De conclusie dat verpleeghuizen die middelen als Haldol, Zyprexa, Dipiperon, Risperdal of Leponex op ruime schaal verstrekken aan dementerenden, per definitie verdacht zijn, gaat de Nijmeegse hoogleraar ouderengeneeskunde Raymond Koopmans en wetenschapper Sytse Zuidema iets te snel. Zuidema: "Het hangt toch mede af van de populatie van dementerenden. Sommige verpleeghuizen richten zich wat meer op ernstiger gevallen of ontwikkelen een specialisme voor mensen met bijzonder probleemgedrag. Dan zegt het antipsychoticagebruik niet zo veel."

Zuidema is samen met hoogleraar Koopmans bezig met onderzoek naar factoren die van invloed zijn op het gebruik van psychofarmaca in de verpleeghuiszorg. Beide wetenschappers willen huizen die hoog scoren op het gebruik van deze middelen vergelijken met tehuizen die laag scoren. "We proberen te ontrafelen wat de oorzaak is van het verschil."

Kleinschaliger
Vaak wordt gedacht dat kleinschaliger huizen het antwoord zijn, of dat meer handen aan het bed minder probleemgedrag geven. Zuidema en Koopmans stellen dat dit niet is aangetoond. Ook verpleegkundige De Mooij ziet de schaalgrootte niet als een factor van belang. "In kleine woonvormen hoeft de zorg niet pertinent beter te zijn. Het gaat om een goed hart voor deze mensen en om personeel met kennis en kunde."

Het onderzoek van Zuidema en Koopmans moet de antwoorden brengen. "Wij zijn benieuwd naar instellingen die oplossingen hebben. Zeker, scholing van verzorgenden speelt een rol. En het klimaat in een team is van belang." Zuidema: "Het beeld dat vaak in de media wordt geschetst van bewoners, die worden suf gespoten, dat herken ik niet."

Koopmans breekt een lans voor het personeel. "Het is schraal. We zitten schaarste te verdelen. In die zin mogen we ons af en toe wel een beetje schamen in Nederland, hoewel we het international gezien niet zo slecht doen. Dat er druk is om medicatie voor te schrijven, is voorstelbaar. De verzorging en verpleging staan dag en nacht voor een hele zware klus. Zij zijn degenen die soms worden geslagen en geknepen. We moeten niet vergeten dat deze ouderen juist vanwege hun gedrag in het verpleeghuis zijn gekomen. Het is een illusie te denken dat met professionele zorg het probleem wel even kan worden opgelost."

Maar Zuidema en Koopmans erkennen ook dat de laatste jaren wel erg is ingezet op laaggeschoold personeel. "Je kunt niet zomaar mensen van de straat plukken om deze ouderen te behandelen. Dementie is een complexe ziekte." Verpleegkundige De Mooij: "In het verpleeghuis waar ik nu werk, verzorgt iemand met opleidingsniveau 1 - dat is dus een huishoudelijk hulp - een woongroep met dementerenden. Dat is dus echt onverantwoordelijk."

'Druppelkamikaze' in het verpleeghuis

Ouderen, die door hun leeftijd al extra kwetsbaar zijn, worden niet zelden suf en duizelig door behandeling met antipsychotica - 'druppelkamikaze', zoals de therapie door Stella Braam werd genoemd in een boek over haar dementerende vader. Ze verwees met die term naar het meest gebruikte antipsychoticum Haldol dat bij haar vader in druppeltjes werd toegediend.

Ouderen krijgen door de middelen vaak Parkinson-achtige verschijnselen, zoals stijfheid in de spieren, trillen, soms ook problemen met praten en lopen. Het risico op botbreuken is groter omdat ze sneller vallen door antipsychotica-gebruik. Er zijn afdelingen van verpleeghuizen waar zeventig procent van de bewoners de middelen krijgt toegediend. "Dat geeft te denken", zegt dementie-expert Sytse Zuidema van het UMC St Radboud.

Samen met journalist/apotheker Heleen Croonen van het artsenblad Medisch Contact onderzocht Trouw de redenen voor het grootschalig voorschrijven van middelen als Haldol en Risperdal in verzorgings- en verpleeghuizen. De precieze omvang van het antipsychotica-gebruik bij ouderen in de zorg is onbekend. Zuidema stelt op basis van zijn promotieonderzoek (2008) onder 1319 bewoners van 59 psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen, dat het percentage gemiddeld rond de 37 ligt.

Sinds 2007 moeten verzorgings-en verpleeghuizen jaarlijks aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg opgeven hoeveel bewoners middelen tegen psychische aandoeningen krijgen. De ruim 1900 instellingen hebben dat ook gedaan. Maar tot dusver zijn de uitkomsten niet openbaar gemaakt. In de meest recente rapportage over de kwaliteit van de instellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg zijn de gegevens over gebruik van psychofarmaca (zoals antipsychotica, slaap- en kalmeringsmiddelen en antidepressiva) weggelaten.

"Dat hebben we gedaan omdat de gegevens geen valide en betrouwbaar beeld gaven", zegt Yvonne van Gilse. Zij zit in de stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg en is directeur van de landelijke cliëntenorganisatie LOC Zeggenschap in de Zorg. De cijfers over antipsychotica-gebruik zeggen volgens haar niets over de kwaliteit van de zorg in verzorgings- en verpleeghuizen.

Ook gegevens over medicijnincidenten in de zorginstellingen zijn niet gepubliceerd, volgens Van Gilse om dezelfde reden. In de nieuwste rapportage die deze zomer verschijnt, zal die informatie wel openbaar worden gemaakt, zegt zij. De inspectie wilde die gegevens nu nog niet vrijgeven.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden