'Ziekenhuis faalde op vele niveaus'

De hoofdingang van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Beeld ANP
De hoofdingang van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.Beeld ANP

Drie microbiologen van het Maasstad Ziekenhuis moeten zich bij de tuchtraad verantwoorden voor de desastreuze uitbraak van de Klebsiella-bacterie. Hoewel in het ziekenhuis 'zonneklaar' op vele niveaus werd gefaald ziet de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze artsen als hoofdverantwoordelijken. Een vierde collega hangt vervolging boven het hoofd. De inspectie heeft die zaak nog in onderzoek.

De uitbraak van de multiresistente bacterie in het Maasstad duurde van medio 2009 tot medio 2011. Meer dan honderd patiënten raakten besmet. Van tien overleden patiënten is het niet met zekerheid vast te stellen, maar voor drie anderen was infectie met de bacterie de directe doodsoorzaak.

De uitbraak was niet alleen vermijdbaar, maar ook verwijtbaar, concludeert de inspectie in het gisteren verschenen eindrapport. Door de duur en omvang is het vertrouwen van burgers beschaamd, schrijft inspecteur-generaal Gerrit van der Wal.

Die verwijtbaarheid geldt volgens de inspectie vooral de microbiologen. Ze hebben volgens haar een zware verantwoordelijkheid om te zorgen voor infectiepreventie. Maar ze hebben niet gehandeld zoals van hen verwacht mag worden, spraken elkaar niet aan op hun verantwoordelijkheid en zochten onvoldoende hulp, oordeelt de inspectie.

Die vindt ook dat de topman van het ziekenhuis, de raad van toezicht, directie, zorgmanagers, andere specialisten en verpleegkundigen adequater hadden moeten reageren. Ze wisten dat er ongebruikelijk veel patiënten met een resistente Klebsiella waren en hebben kwetsbare mensen aan grote risico's blootgesteld. "Het ontbrak aan een veiligheidscultuur", is een andere conclusie.

Ziekenhuizen hebben sowieso een gebrek aan veiligheidscultuur, zegt Jan Klein, anesthesioloog en bijzonder hoogleraar aan de Erasmusuniversiteit. "Ziekenhuizen investeren nauwelijks in veiligheid."

Medische missers zitten volgens hem ingebakken in de cultuur. Ziekenhuisbestuurders hoeven niet veel af te weten van veiligheid en hebben geen financiële prikkel om er werk van te maken. "De psychologie van de medisch specialist laat moeilijk fouten toe, de werkvloer trekt te weinig aan de bel."

Klein pleit ervoor alle betrokkenen in de zorg op te leiden met het besef dat ze vanaf dag één fouten kunnen en zullen maken.De uitvoering van alle aanbevelingen van de inspectie zijn al in gang gezet, reageert het Maasstad Ziekenhuis.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden