Wie is de vriend van de patiënt?

Naast het onderwijs en de toekomst van de oudedagsvoorzieningen staat de gezondheidszorg hoog op de prioriteitenlijst van de Amerikaanse kiezer. In de race om het presidentschap struikelen de kandidaten Al Gore en George W. Bush bijna over de goede voornemens. Maar wat komt daarvan terecht? Hoe stel je bijvoorbeeld de premies en verzekeringsarrangementen vast voor 270 miljoen Amerikanen?

Louise Myers voelt diep in haar tasje en met ietwat trillende handen haalt ze een buisje tevoorschijn. ,,Deze zijn voor mijn hoge bloeddruk.'' En ze laat wat van de roodbruine pilletjes zien. Weer haalt ze een buisje naar boven. ,,En dit is voor mijn artritis.'' Een derde buisje is voor de diabetes.

,,En dan heb ik thuis nog vijf soorten medicijnen staan'', zegt de 72-jarige bijna verontschuldigend, terwijl ze in de wachtruimte zit van de Unity Health

Care-kliniek in Washingtons wijk Columbia Heights. ,,Soms heb ik, als ik nieuwe medicijnen moet gaan halen, aan driehonderd gulden niet genoeg. Daar hou ik rekening mee als ik mijn cheque van de Social Security ga innen. En dan moet ik mijn lijstje van de levensmiddelen maar aanpassen en vaker van de aanbiedingen bij de supermarkt gebruikmaken. En de aankoop van die nieuwe kleding maar even uitstellen.''

Louise Myers is een van de veertig miljoen Amerikaanse ouderen die hun dure medicijnen niet vergoed krijgen in het kader van Medicare, het overheidsprogramma voor de gezondheidszorg van Amerika's ouderen en gehandicapten. Medicare en de vergoeding van de medicijnenkosten spelen al maanden een centrale rol in de verkiezingsstrijd voor het Amerikaanse presidentschap. Naast de kwaliteit van het onderwijs en de toekomst van de oudedagsvoorzieningen staat de gezondheidszorg hoog op de prioriteitenlijst van de Amerikaanse kiezer. Ook het ontbreken van een ziektekostenverzekering voor 44 miljoen Amerikanen - onder wie bijna twaalf miljoen kinderen - en het ontbreken van rechten van patiënten tegenover de verzekeraar, krijgt grote aandacht van zowel Al Gore als George W. Bush.

De gezondheidszorg is al sinds het aantreden van Bill Clinton als president in 1993 een speelbal van de politici op Capitol Hill en in het Witte Huis. Als een van zijn laatste daden voor de verkiezingen van 7 november probeert de president een plan van de Republikeinse meerderheid voor Medicare aangepast te krijgen. Het Congres wil de komende vijf jaar zeventig miljard extra aan Medicare besteden, maar volgens Clinton gaat het merendeel van dat geld naar de verzekeraars, die te weinig garanties geven dat ze de ouderen ervan zullen laten profiteren. En dus gaat de president zijn veto uitspreken als die garanties er niet komen.

De Clintons hebben iets met de Amerikaanse gezondheidszorg. Toen Bill acht jaar geleden de verkiezingen won hadden miljoenen Amerikanen uit de middenklasse hun baan verloren en daarmee ook hun ziektekostenverzekering. En wie in de Verenigde Staten niet valt onder Medicare of Medicaid - het programma voor de allerarmsten - maar op een werkloosheidsuitkering raakt aangewezen, wordt stilzwijgend ingelijfd in het leger van de onverzekerden en moet dus elke behandeling zelf betalen.

De Clintons zetten meteen hoog in: het stelsel van de gezondheidszorg moest op de helling en Hillary Rodham Clinton kreeg de supervisie over die grondige herziening.

Het werd een complete afgang voor de first lady, dankzij sabotage-acties van de verzekeringswereld, de farmaceutische industrie en de middenstand. En natuurlijk van het Congres dat in de plannen te veel de contouren zag van een allesbeheersende overheid. Bovendien dacht Hillary Clinton, de nieuweling in Washington DC, haar ambitieuze plan wel even door het Congres te kunnen manoeuvreren.

Capitol Hill heeft echter lange tenen, en wenste niet te wijken. Eind 1994, vlak voor de Congresverkiezingen die de Republikein Newt Gingrich tot de machtigste man van de Amerikaanse volksvertegenwoordiging zou maken, was Hillary's plan politiek dood.

Sindsdien kent Amerika het systeem van managed care, zeg maar: zorg op maat. Een hoofdrol is weggelegd voor de HMO's (Health Maintenance Organizations), regionale kostenbewakers. De HMO is in feite een samenwerkingsverband van ziektekostenverzekeraar en arts. Zo'n 125 miljoen Amerikanen vallen voor hun medische zorg onder het toezicht van een HMO of een vergelijkbare instelling.

De grootste HMO is momenteel Aetna U.S. Healthcare in Philadelphia. Het bedrijf bewaakt de medische zorg van 21 miljoen Amerikanen en werkt daarbij samen met 300 000 artsen, eenderde van het totale aantal in de VS. Financiële deskundigen van Aetna bepalen welke medische procedures wel en niet worden vergoed, computers houden bij welke artsen de kosten drukken en wie niet op de dollars let. En de telefooncentrales worden bediend door verpleegsters, die artsen en patiënten meedelen of een behandeling mag worden uitgevoerd of niet. De groei van de kosten van de medische zorg is de afgelopen jaren tot staan gebracht.

HMO-kenner Gregg Easterbrook: ,,Die kostenbeheersing is niet excessief. Veel HMO's betalen een van tevoren bepaald bedrag per jaar per patiënt aan de arts. De doktoren klagen zonder ophouden dat ze geld moeten toeleggen op chronisch zieke patiënten, maar je hoort ze niet over de mensen die zich nauwelijks bij hen laten zien. De HMO zorgt er ook voor dat patiënten worden doorgestuurd naar artsen of ziekenhuizen die bereid zijn lagere tarieven te rekenen. Om een voorbeeld te noemen: de kosten van de gynaecoloog in Washington DC voor het ter wereld brengen van een baby en de zorg tijdens de laatste fase van de zwangerschap zijn in zeven jaar teruggebracht van achtduizend gulden naar tweeduizend. Het kortingssysteem heeft het inkomen van de doorsnee-arts met vijf procent verminderd, maar met vier ton blijft hij over het algemeen de bestbetaalde geneeskundige ter wereld.''

Niettemin zal het niet verbazen: het merendeel van de HMO's wordt gehaat door de doorsneepatiënt. Jason Wolff verloor zijn voortanden bij een ski-ongeluk, die werden teruggeplaatst, maar vijf jaar later kwamen er alsnog complicaties, waarvoor hij vijf kaakoperaties moest ondergaan. Kosten: meer dan dertigduizend gulden.

Tandheelkundige zorg wordt niet vergoed, oordeelde Wolffs HMO. Kaakchirurgie wel, wierp de student tegen. Na zes brieven, 67 telefoontjes en een hoorzitting die hem somber stemde, kwam de HMO alsnog met de vergoeding over de brug.

Melanie Salsbury is nog niet zover. Ze probeert al twee jaar een rolstoel vergoed te krijgen van haar HMO, die meent dat krukken wel voldoende zijn. Nu gebruikt ze een tweedehands rolstoel. ,,Ik verfoei mijn HMO. Ze hebben al meer geld uitgegeven aan mijn claims dan ze aan de rolstoel kwijt zouden zijn geweest.''

Meer schrijnende gevallen zijn eerder dit jaar voor het voetlicht getreden tijdens hoorzittingen van het Huis van Afgevaardigden tijdens een poging van leden uit zowel het Democratische als het Republikeinse kamp om patiënten juridisch meer te beveiligen en bewapenen tegen beslissingen van de HMO.

Een vrouw uit Atlanta vertelde hoe ze met haar doodzieke kind twee ziekenhuizen voorbij moest rijden omdat het hospitaal dertig kilometer verderop goedkoper was volgens de kostenbewaker. En Tom Coburn, een conservatieve Republikein die tevens vrouwenarts is, zei de mening van een HMO dikwijls te hebben genegeerd omdat dat in het belang was van zijn patiënten. Het Huis heeft een voorstel voor patiëntenrecht aanvaard, maar de Senaat dwarsboomt het idee, ook al om Clinton in zijn laatste maanden dwars te zitten. En dus kunnen zowel Bush als Gore zich in de verkiezingsstrijd opwerpen als de grote vriend van de patiënt.

Maar de politieke winst is nu vooral te behalen op het vlak van de medicijnenkosten en Medicare, het 35 jaar geleden door president Lyndon Johnson ingevoerde programma voor Amerika's senioren. Een derde van de 65-plussers in de VS leefde toen in armoede, nu is dat tien procent.

De senioren maken met hun bijna veertig miljoen dertien procent van de bevolking uit en Medicare is goed voor 35 procent van alle overheidsuitgaven, een percentage dat de komende tien jaar zal stijgen tot 46 procent. Bush wil Medicare meer stroomlijnen en van zijn bureaucratie ontdoen door senioren zelf te laten bepalen welke ziektekostenverzekering ze willen. Gore wil het bestaande systeem handhaven en meer medicijnenkosten gaan vergoeden.

De bewoners van het John T. Booth bejaardencentrum in Baltimore kiezen voor wat ze kennen en dat is Gore's Medicare. Syd Goldfield: ,,Ik heb niet alleen een vaste uroloog, maar ook een vaste oogarts. Een vaste bottendokter. Enzovoorts. Dat is goed zo. Ik moet geen vreemde dokter aan mijn lijf.'' En Evelyn Hemmeter: ,,Sommigen hebben al 15, 20, 30 jaar dezelfde artsen en die willen echt niet naar een andere dokter toe.''

Voor hen is niet de keuzemogelijkheid belangrijk, maar de vertrouwdheid van het systeem, ook al zou dat duurder zijn. Hemmeter: ,,Als je het beste wilt, moet je ervoor betalen. En ik wil het beste.'' Vier jaar geleden lukte het Clinton de ouderen zo bezorgd te maken over de plannen van zijn Republikeinse rivaal Bob Dole dat twee staten met een groot contingent oudere kiezers - Arizona en Florida - van de Republikeinen naar de Democraten overliepen en deze tactiek lijkt Gore ook aardig te lukken.

De kans is niet groot dat de volgende president, of dat nu Bush is of Gore, wezenlijke wijzigingen zal kunnen aanbrengen in de aanpak van Amerika's gezondheidszorg. Een beetje meer keus, iets meer vergoeding voor medicijnen. Maar het aantal onverzekerden zal hooguit 'iets' verminderen.

Toen Hillary Rodham Clinton in 1993 haar radicaal andere aanpak voorstelde noemde Daniel Patrick Moynihan de financiering 'een fantasie'. De verwachte besparingen waren volgens hem meer dan optimistisch. Moynihan is niet alleen de senator voor New York die Hillary over twee weken hoopt op te volgen, hij was op het moment van zijn scepsis ook een warm pleitbezorger van een goede medische zorg. En de voorzitter van de financiële commissie van de Senaat.

Washington kan voor problemen op kleinere schaal al geen pasklare oplossingen vinden, zeggen Hillary's critici van destijds. Laat staan hoe de regering dan nu een enorm project als het regelen van de ziektekosten voor de hele Amerikaanse samenleving kan doorvoeren. Want hoe stel je de premies en verzekeringsarrangementen voor 270 miljoen Amerikanen vast?

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden