'We behandelen vaak te lang door'

Iedereen kan roepen dat de zorgkosten omlaag moeten, maar in de spreekkamer gebeurt het echte werk. Hoe voorkomen artsen onnodige behandelingen? In het eerste deel van een serie: Anne Roukema, oncologisch chirurg en hoogleraar in Tilburg.

Opgeleid in 'nee zeggen' zijn artsen van zijn generatie niet. Ook zuinig zijn, hebben ze nooit geleerd. Oncologisch chirurg Anne Roukema (63). "Wij werden nooit getraind om kritisch te kijken welke onderzoeken je aanvroeg. Het was schieten met een hagelgeweer op alles wat je vermoedde. Dure onderzoeken als de CT-scan bestonden nog niet. De mogelijkheden die je had, moest je uitputtend benutten. En je kon het zelf bepalen, de patiënt zei nog gewoon 'ja, dokter'.

"Neem de nacontroles, het was gewoon om alle patiënten herhaaldelijk terug te zien. De poli's puilden uit. Dat was de cultuur. Als maten van mij met pensioen gaan, nemen jongere chirurgen de patiënten over. Die stoppen bij driekwart van de mensen met nacontroles. Dan denk je toch: wat hebben ze daar dan zitten doen?"

Wanneer veranderde u van inzicht?

"In mijn eerste jaren - in Amsterdam - kwamen alle vrouwen die behandeld waren voor borstkanker om de drie maanden terug. Zaten ze weer half uitgekleed netjes te wachten. Toen ging ik denken: moet dat nou wel, kunnen die patiënten hun tijd niet beter besteden? Dat waren sporadische gedachten. De eerste kritische geluiden waren te horen, maar die riepen nog veel weerstand op. Nog steeds, ook al is nu wel geconcludeerd dat je bij een groot deel moet stoppen na een jaar nacontrole. Artsen wilden graag blijven zien dat het goed ging met hun patiënt. Dat is ook best een fijne conclusie, geruststellend.

"Ik werkte een tijdje in Washington, daar zag ik alles wat je nu hier ziet gebeuren, de claimcultuur wanneer iets niet goed ging. Daardoor werden artsen bang om niet volledig te zijn met hun behandeling. Dat leidt tot veel andere onderzoeken. Die claimcultuur hebben wij nog niet, maar die zie je wel ontstaan. Het gaat hard. En dat moedigt de overheid ook aan."

Wanneer zette u twijfels bij sommige behandelingen?

"Toch wel vroeg. Ik volgde een opleiding voor internist en kwam veel op afdelingen chirurgie. Daar is wel het zaadje gepland. Ik zag daar vaak dat artsen iemand nog wilde opereren terwijl ik mij afvroeg of dat wel goed was. Een van mijn eerste publicaties, 25 jaar terug, ging over de whipple-operatie bij alvleesklierkanker. Een grote, linke operatie. Maar alleen al aan de ingreep overleed 30 procent. De overlevenden waren bijna allemaal binnen een jaar dood. Tegenwoordig zijn we kritischer en doen we dat nog maar in een paar centra. Ik stapte over naar chirurgie. Ik was misschien wel kritisch, maar vooral bezig met mijn vak te leren."

Verrichte u in die tijd ingrepen waarvan u achteraf zei 'dat had ik beter niet gedaan'?

"Jazeker. Zoals met de heupoperatie. Het is nog steeds op veel plekken de norm en soms zelfs een 'prestatie-indicator': wie een heup breekt, moet binnen 24 uur worden geopereerd. Dus dat deden we. Ook al ging het om een mevrouw van 85 die al krakkemikkig was en die toch al nauwelijks haar bed uitkwam. Na een operatie ging het pas echt slechter met haar. De sfeer was: als ze overlijdt door de ingreep, dan is het maar zo. Daar heb ik een hoop mensen aan verloren. Is dat dan in het belang van de patiënt, ga je denken.

"Als je tegen die oude mevrouw zegt 'we gaan u opereren', dan zegt ze geen nee. Als je uitlegt dat er ook pijnstilling is en dat ze dan waarschijnlijk langer helder is, goed met haar kinderen kan praten, dat jij dat een goede optie vindt ook al is de kans groter dat ze eerder overlijdt, zegt zo iemand sneller 'dokter, ik ben blij dat u het zegt'. Maar dat gebeurt te weinig."

Zo duwt u de patiënt al een bepaalde kant op.

"Natuurlijk, dat doen we voortdurend. Ook al hebben we het niet altijd door. Je moet ook niet altijd iemand overladen met informatie en zeggen 'maar u moet zelf kiezen'. Dan help je niet. Je moet ook zeggen wat je zelf de beste optie vindt."

Als een dokter een richting op duwt, gaat dat toch eerder naar behandelen toe?

"Zoals een van mijn collega's zegt: wij zijn opgeleid met doen, niet met laten. Niet-behandelen kost meer tijd en het wordt niet betaald. We krijgen geen 'kijk- en luistergeld', zoals Els Borst het ooit formuleerde. We hebben gelukkig wel meer tijd gekregen dan de vijf minuten van vroeger.

"Communicatie en de behandelrelatie zijn heel belangrijk. Dat zag ik ook aan de galblaasoperatie. We ondervroegen vijf jaar geleden mensen een jaar na het verwijderen van de galsteen. De helft had nog steeds klachten. Dat is te veel. We weten nog altijd niet wat de schade is van narcose op hersencellen. Bij een op de honderd patiënten gaan de galwegen kapot, dan is het echt goed mis. Er gaan mensen dood aan complicaties. Denk aan wondinfectie, aan schade aan de longen die dichtbij zitten. En de patiënt kan weken niet werken. Dan kun je ook overwegen niet te opereren. Maar in een aantal ziekenhuizen gebeurt dat nog volop. Bizar. Je moet kijken bij welke groep de operatie wel zinvol is. Met een paar collega's ga ik onderzoeken hoe mensen met deze klachten worden opgevangen in de spreekkamer, welke keuzen daar worden gemaakt. Kun je op basis van het klachtenpatroon van patiënten het voor elkaar krijgen dokters te beïnvloeden? De politiek en de verzekeraars zitten daar niet, maar in de spreekkamer worden de kosten in de zorg gemaakt. In de interactie van de arts met de patiënt en eventueel familie. Die plek is tot nu toe een black box, we weten nauwelijks wat daar gebeurt. Gek is dat eigenlijk."

Hoe kun je die black box beïnvloeden?

"Bijvoorbeeld door bij die galblaasklachten met een vaste vragenlijst te werken. Door altijd te vragen 'wat zijn de klachten eigenlijk?' Dat klinkt simpel, maar vaak wordt dat niet eens gevraagd. Het is wel van belang: alleen wie regelmatig van pijn over de grond rolt en braakt, is geholpen met een operatie. Anderen meestal niet."

Eisen patiënten steeds meer?

"Mensen zijn beter geïnformeerd. Ze hebben al van alles gegoogled, ook over mij. Ze zijn veel mondiger dan vroeger. Ze varen wel nog steeds op mijn oordeel. Ik vind het leuker dan vroeger. Ze eisen wel meer: 'ik wil een CT-scan'. Dat houden ze lang niet altijd vol, trouwens."

Als ik het toch blijf eisen, wat zegt u dan?

"Ik vraag eerst waarom u die scan wilt. Grote kans dat u zegt 'daar zie je alles'. Als ik zeg dat het niet zo is en u blijft eisen, dan zeg ik dat u een andere dokter moet zoeken. Maar dat is mij maar een paar keer gebeurd, op duizenden patiënten. Wat ik weleens doe, is een extra mammografie maken bij een vrouw die heel angstig is voor borstkanker. Beetje zwak, maar als ze er rustig van wordt, misschien toch in het belang van de patiënt.

"En toch, er is iets breders aan de hand. Het vertrouwen in de samenleving is weg. Politici vertrouwden we al niet meer, daarna ook rechters en de politie, nu zijn dokters aan de beurt. De patiënt vertrouwt niet op ons oordeel.

"Een kankerpatiënt wordt altijd besproken in een multidisciplinair team. Daar zitten veel goede kanten aan, gevolg is dat altijd nog een dokter zegt 'laten we dan voor de zekerheid nog een scan' maken. Ik heb veel slokdarmpatiënten, daarbij doen we veel onderzoek en in het multidisciplinair team gaan we de patiënt plannen. Dan zegt een internist 'zouden we toch nog een CT-scan moeten maken om te kijken of de tumor kleiner is geworden?' Dan zeg ik dat je dat soms bij de operatie moet besluiten. Onder de paraplu van zorgvuldigheid wordt dan toch extra onderzoek gedaan. Een internist zit anders in elkaar dan een chirurg. Natuurlijk laat ik me soms overtuigen. Gevolg is wel dat het ongelooflijk is wat er aan extra onderzoek in ziekenhuizen gebeurt."

Moet de dokter vooral nee zeggen omdat de overheid de zorgkosten wil laten dalen?

"De overheid is de voornaamste aanjager van extra onderzoek. Neem de volstrekt doorgeschoten grootschalige screening, nu weer naar darmkanker. Neem een inspectie die overal op controleert. Als je bij je spreekuur een polshorloge om hebt, krijgt je ziekenhuis al een gele kaart voor de patiëntveiligheid. Elk ziekenhuis heeft een afdeling met mensen die de hele dag cijfertjes produceren. We moeten transparant zijn, wordt gezegd. De houding is: ik vertrouw jou niet.

Kost dat u ook tijd?

"Dokters moeten veel uitgebreider verslagleggen. En ze doen onderzoek om zich in te dekken. Ik ook. Neem iets wat wekelijks voorkomt: de hoogbejaarde vrouw met borstkanker die niet meer zo helder is en door haar dochter in een rolstoel mijn spreekkamer binnengereden wordt. Voor de zekerheid stuur ik haar toch maar naar de röntgen en voor een punctie. Terwijl ik weet, met een hormoonpilletje kun je bij driekwart van de patiënten de tumor rustig houden. Je houdt voor de zekerheid contact met de huisarts en alles gaat goed. Het is jammer dat ik toch extra kosten maak en minder ruimte heb gekregen voor dat klinische oordeel, mijn ervaring. Want dat is toch wel echte geneeskunst."

Wie is Anne Roukema?
Jan Anne Roukema (Ede, 1950) studeerde in 1976 af in de geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij promoveerde acht jaar later op een onderzoek naar de preventie van complicaties na longoperaties. Hij werkte eerst in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam en sinds 1986 als oncologisch chirurg in het Elisabethziekenhuis in Tilburg. Sinds acht jaar is hij hoogleraar kwaliteit van leven bij de afdeling medische psychologie van de Universiteit Tilburg. Hij vervulde verschillende bestuursfuncties en levert regelmatig bijdragen aan het publieke debat, zoals zijn pleidooi onlangs tegen grootschalige screening op darmkanker.

'Onnodige' ingrepen
Onderzoeksbureau Plexus schatte vier jaar geleden dat ziekenhuizen voor een bedrag van ongeveer 1 miljard euro te veel opereren. In sommige ziekenhuizen worden wel vier keer zo veel ingrepen verricht als elders. Critici noemden de cijfers een slag in de lucht. Hoeveel 'onnodige' ingrepen er precies worden gedaan, blijft lastig in te schatten. Gerrit van der Wal verwacht dat er zeker in de laatste levensfase minder behandeld kan worden. Hij is voorzitter van een stuurgroep van artsenfederatie KNMG die zich buigt over 'beter behandelen' in die fase. Eindrapport komt pas later dit jaar, maar de stuurgroep identificeerde al dertig mechanismen waardoor in de laatste levensfase toch doorbehandeld wordt. "Belangrijkste is dat artsen nog te weinig denken vanuit de patiënt. Dat betekent dat je kijkt naar de gevolgen voor de patiënt als geheel, en ook moet vragen 'wat wilt u zelf eigenlijk?' Het is geen garantie dat betere keuzes leiden tot bezuinigingen, maar ik verwacht dat wel." De Orde van Medisch Specialisten werkt aan een campagne 'verstandig kiezen', waarin ze per aandoening proberen vast te stellen wat er nog wel en niet kan worden gedaan.

Behandelen, of niet?
Met collega's beschreef arts Roukema twee behandelingen die vaak voorkomen. De ene patiënt, tachtig jaar oud, heeft onder meer een tumor in de nier en uitzaaiingen in de longen. Na een paar dagen wordt deze man benauwd en krijgt heftige pijn. Op dat moment volgt een spoedoperatie, waarbij blijkt dat het beeld erg slecht is. Toch volgt een volgende operatie. Die verandert niets en de pijn neemt alleen maar toe, waarop na een week de man wordt opgegeven en komt te overlijden. Kosten: bijna 20.000 euro.

Bij de ander, 55 jaar, met een kwaadaardig gezwel in de klieren, helpen chemotherapie en bestraling matig. Een operatie leidt tot ernstige complicaties. (Te) laat wordt toegegeven dat er niets meer kan gebeuren. Kosten inclusief 75 dagen op de intensive care en veel aanvullend onderzoek: ruim 160.000 euro.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden