Wat kost een blindedarm?

Marktwerking dwingt ziekenhuizen tot zelfonderzoek: wat zijn onze kosten, wat willen we nog wel doen, wat niet? Dat is winst, vindt Franck Asselman, econoom van het AMC in Amsterdam. Maar hij maakt zich ook zorgen: de topzorg mag niet het kind van de rekening worden.

Sinds 2005 bestaat er in de zorg marktwerking. Marktwerking betekent onder meer concurreren op prijs. Als een product in de ene winkel duurder is dan in een andere, stapt de klant over naar die andere winkel. Het enige wat er dan op zit is de prijs te verlagen. Dat geldt ook voor ziekenhuizen. Dat zijn ook een soort winkels. De producten die er te koop zijn heten diagnose-behandelcombinaties (dbc’s). Daarvan zijn er maar liefst 30.000 beschreven. Ziekenhuizen en verzekeraars onderhandelen over het prijskaartje dat aan die dbc’s hangt. Dat gebeurt nu nog op beperkte schaal. Landelijk gezien is 20 procent van de dbc’s vrij onderhandelbaar. Volgend jaar wordt dat uitgebreid tot 34 procent.

Volgens Franck Asselman, als econoom verbonden aan de staf van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, betekent het dbc-systeem een revolutionaire verandering voor de ziekenhuizen: „In het oude stelsel kregen de ziekenhuizen jaarlijks een budget toegewezen. Aan de hand van nogal grove parameters, zoals geschat aantal opnames en het aantal inwoners van de regio dat door het ziekenhuis wordt bediend, werd dat vastgesteld. Bij overschrijding van het budget werd de kaasschaafmethode toegepast. Maar hoeveel een bepaalde verrichting kostte? De ziekenhuizen hadden geen idee. Dankzij de dbc’s en de kostprijzen die het AMC inmiddels jaarlijks voor alle ziekenhuisactiviteiten berekent, zijn de kosten per patiënt en per patiëntengroep nu wel inzichtelijk. Dat is een grote vooruitgang. Het heeft me verbaasd dat er helemaal geen inzicht was in de kostprijs per patiënt, terwijl er veel geld in omgaat.”

Asselman heeft in de wereld van de ziekenhuizen naam gemaakt door een beslissysteem te ontwerpen waarmee ziekenhuisbesturen keuzes kunnen maken: welke activiteiten zijn voor ons ziekenhuis financieel interessant of om andere reden van belang? En welke activiteiten kunnen we beter aan andere ziekenhuizen overlaten? Hij publiceerde er onlangs een boek over: ’Kostprijzen in ziekenhuizen’ (Bohn, Stafleu, van Loghum).

Asselman onderscheidt twee criteria: de kosten tegenover de baten en de relevantie van een bepaalde activiteit. „Het kan zijn dat een verrichting meer kost dan oplevert. Moet de directie dan maar besluiten die behandeling aan andere ziekenhuizen over te laten? Nee, niet per se. Je moet ook kijken naar de relevantie. In een universitair medisch centrum (UMC) als het onze kan het zijn dat je een bepaalde patiëntengroep toch in huis wilt houden voor onderwijs of onderzoek. Of je neemt nog eens kritisch de kosten onder de loep. Waarom zijn die zo hoog en is dat wel nodig? Maar valt er niets aan de kosten te doen en is de patiëntengroep voor het ziekenhuis ook niet relevant te maken, dan kun je in overleg met ziekenhuizen in de regio proberen patiëntenstromen te verleggen in het kader van taakverdeling en concentratie.”

Houdt deze werkwijze niet een groot gevaar in, namelijk dat ziekenhuizen alleen gaan sturen op kosten? Asselman: „Dat hoeft helemaal niet. In het AMC gaan we eerst bij de medische afdelingen te rade: wat is voor jullie relevant? Daarna wordt berekend wat dit financieel betekent. Zo wordt er een koppeling gelegd tussen het medisch en het financiële beleid. Vroeger gebeurde dat nauwelijks.”

Asselman praat over zijn ziekenhuis als een bedrijf. Hij komt dan ook uit het bedrijfsleven. Tien jaar geleden stapte hij over van de Baringsbank in Londen, die in de jaren negentig was overgenomen door de ING, naar het AMC. Zijn bedrijfsmatige aanpak trekt bij andere ziekenhuizen veel belangstelling. En dat is wel te begrijpen.

Asselman: „De dbc’s dwingen ziekenhuizen na te denken over hun activiteiten. Mijn systeem maakt het mogelijk keuzes te maken op basis van objectievere informatie dan voorheen. Vroeger werden ook keuzes gemaakt maar dan op basis van pressie van belangengroepen binnen ziekenhuizen.”

De vraag is dan ook hoe die belangengroepen, die natuurlijk nog steeds bestaan binnen de ziekenhuizen, reageren op de nieuwe manier van werken. Asselman: „De reacties van de medische afdelingen op de informatie uit mijn systeem variëren van ’fantastisch dat het er is’ tot ’waardeloos, zo wil ik niet werken’. Soms schrik ik van de impact die deze nieuwe informatie heeft op het handelen van mensen. Ik ben bezig met een proefschrift over de vraag hoe op de afdelingen met de informatie wordt omgegaan die mijn systeem oplevert. Mijn onderzoek richt zich op de medische afdelingshoofden, de sleutelfiguren: de medisch specialisten die tegelijk manager zijn. Wat doen ze met de informatie die boven water komt? Verandert hun manier van besluitvorming? Lopen ze ermee naar de raad van bestuur om extra budget te vragen? Zijn ze bereid patiëntgroepen af te stoten? Kijken ze jaloers naar collega’s die een winstgevende afdeling leiden? En andersom: krijgen collega’s die een dure afdeling hebben verwijten? Wat betekent dit alles voor de samenwerking met de raad van bestuur, wordt die beter of juist niet?”

Het is niet allemaal rozengeur en maneschijn met die dbc’s. Zeker in het begin keken patiënten nogal eens verbaasd naar de rekening: een eenvoudige behandeling kon plots stukken duurder zijn. Anderzijds leidt het systeem ertoe dat ziekenhuizen soms akkoord gaan met een tarief dat lang niet kostendekkend is. Hoe kan dat? Asselman: „Zo’n tarief wordt eerst landelijk vastgesteld. Het is een soort richttarief, gebaseerd op wat zo’n dbc gemiddeld in een kleine groep Nederlandse ziekenhuizen kost. Natuurlijk redeneren de verzekeraars: we gaan niet meer betalen dan dat gemiddelde. In de vrije onderhandelingen is dit voor UMC’s en topklinische ziekenhuizen wel een probleem. We merken dat het in de afspraken met verzekeraars lastig is om de koppeling tussen inhoud/kwaliteit en prijs te maken. Een hogere prijs voor dbc’s waarin ons ziekenhuis zwaardere patiënten behandelt, is bijna niet af te spreken. Uiteindelijk gaat het de zorgverzekeraar erom om onder de streep gunstig uit te komen.”

Voor UMC’s en topklinische ziekenhuizen vormen de dbc’s dan ook een speciaal probleem. Asselman: „Die topziekenhuizen schieten er bij in, omdat de zorg die ze leveren duurder is dan gemiddeld. Nu is er wel een apart potje voor de meerkosten die UMC’s maken vergeleken met andere ziekenhuizen. Daar zit voor alle UMC’s 500 miljoen in. Het AMC krijgt 90 miljoen. Maar stel dat de bekostiging in de toekomst alleen gebeurt op basis van dbc’s dan hebben we een groot probleem. De patiënten in universitair medische centra zijn nu eenmaal heel moeilijk te standaardiseren. Dbc’s houden geen rekening met zorgzwaarte. Neem kinderoncologie. Als een patiëntje hier een jaar ligt, dan zijn de kosten extreem veel hoger dan gemiddeld. Gelukkig komt er waarschijnlijk in 2010 een aparte regeling voor dit soort patiënten.”

Asselman is dan ook geen blinde marktadept. Hij betwijfelt of het verstandig is alle dbc’s vrij onderhandelbaar te maken. „Waarom bewandelen we geen tussenweg? Terug naar het verleden moeten we niet. Die budgetten van vroeger waren veel te globaal. Dat past niet meer in de huidige maatschappij. We willen inzicht. En dat inzicht, die transparantie, hebben we aan de dbc’s te danken. Nu kunnen we ziekenhuizen ook onderling vergelijken. Maar de vraag is of je alle dbc’s vrij onderhandelbaar moet maken. Zijn alle condities wel vervuld voor marktwerking? De macht van de verzekeraars is groot. En wat betreft de complexe zorg: zijn er voor concurrentie wel voldoende aanbieders? Hier lijkt het dbc-systeem te rammelen. En bedenk ook eens wat het kost om te onderhandelen over duizenden dbc’s. Dat is een gigantische operatie. Ik vraag me dus af of in de vrij onderhandelbare zorg niet te veel energie van zowel het medische als het financieel administratieve personeel gaat zitten.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden