Waarom schrijven artsen niet rationeel medicijnen voor?

In 1979, kort na mijn doctoraal, fietste mijn toenmalige buurvrouw op een Vrijdagmiddag met koorts en een beetje hoest naar haar huisarts. Ze kwam terug met ’een kuurtje antibiotica’. Let op het verkleinwoord. Ze wilde van mij graag weten of dit allemaal wel goed zat. Ik had nog geen co-schappen gedaan en was medisch- wetenschappelijk nog geheel intact, zou je kunnen zeggen. Vanuit deze maagdelijke onschuld reageerde ik verontwaardigd op die huisarts. Ik vond het schandalig. Volgens mij was die dokter alleen maar bezig om zijn rustige weekend veilig te stellen met dit ’kuurtje’. Natuurlijk was het een virus (waar niks tegen helpt) maar mocht het op zaterdagmiddag onverhoopt toch een bacteriële infectie blijken te zijn dan hoefde de huisarts daar geen last van te hebben, want dat ’kuurtje’ zat er al in.

Bert Keizer

Drie jaar later begon ik in het verpleeghuis met nog steeds uitermate correcte ideeën over het gebruik van geneesmiddelen. Ik trof daar een hoop onzinnige medicatie: allereerst antibiotica, dan de vele pufjes rond de luchtwegen, plaspillen tegen dikke benen, vitamine B tegen alles, pillen tegen hoge bloeddruk en de nu enigszins vergeten middelen tegen duizeligheid en verder een hele batterij aan tabletten die de doorbloeding moesten verbeteren van hersenen en ledematen. En dan de maagzuurvormingremmers eveneens in karrevrachten tegelijk voorgeschreven. Het was ongelofelijk.

Ik dacht: ik heb hier zeven jaar voor doorgeleerd (nou ja, negen jaar in mijn geval maar dat kwam door wachttijden) dus ik zal de boel hier eens even aanvegen op grond van mijn kennis. We hebben tenslotte een apotheek in huis, geen drogisterij. Ik schrapte dus alle onzin en had me voorgenomen deze medicatiewijzigingen alleen maar door te spreken met mensen die het verschil wisten tussen Natrium en Kalium, omdat je anders niet kunt uitleggen waarom iemand het kreeg of waarom je het stopte.

U begrijpt wel dat ik de patiënten, de familie, de verpleging en mijn collega’s als een ton bakstenen over mij heen kreeg. Of ik gek geworden was met mijn gezeur over de biochemische basis van farmacotherapie. Maar ik vond en vind dat de farmaceutische industrie in haar advertenties altijd decennia vooruit meent te mogen lopen op de wetenschap, daar tuinde ik heus niet in. Juist om die koelbloedigheid te bereiken en te verbreiden had ik immers geneeskunde gestudeerd.

Er is echter nauwelijks een markt voor deze koelbloedigheid.

Na een jaar of twintig verpleeghuiswerk had ik zo vaak de antibiotica sketch gespeeld dat ik er over moest gaan praten om niet halverwege alles te verpesten door in de lach te schieten of in tranen uit te barsten. .

Hoe gaat die sketch? Mevrouw Jansen worstelt met een mogelijk bedreigende luchtweginfectie. De familie is niet wanhopig maar wel bezorgd. Zij vragen de dokter ’kunnen we echt niets meer doen voor haar?’ en de dokter doet net alsof er nog een optie is: antibiotica. De sketch kan nu verder in twee varianten: in de eerste wordt er begonnen met antibiotica (als de stervende geluk heeft NIET via pijnlijke injecties) maar mevrouw sterft gewoon verder. Of knapt op. In de andere variant wordt na intensief overleg besloten GEEN antibiotica te geven, waarna het verder sterven of opknappen in precies dezelfde percentages geregeld wordt.

Het is in dit kader moeilijk te geloven, maar er bestaat geen enkel dubbelblind gerandomiseerd prospectief onderzoek naar het effect van antibiotica in geriatrische situaties waarin clinici zeggen dat er sprake is van een luchtweginfectie. Ik heb lang gedacht dat William Osler’s uitspraak ’The difference between men and animals is the desire to take pills’ een grapje was. Dat is niet zo. Het is een van de meest inzichtvolle mededelingen over mens en apotheek. Biochemie is, als we het over pillen hebben, niet het fundament van de farmacotherapie, maar het tipje van de ijsberg. Daaronder hangt een duistere wereld van ziektebeleving in arts en patiënt die helemaal niks met Natrium of Kalium te maken heeft, maar waar concepten als ’familiedruk’ en ’doodsangst’ en ’niet machteloos willen toezien’ de boventoon voeren. Een wereld waar men op vrijdagmiddag anders voorschrijft dan op maandagmorgen.

De systematische hardnekkigheid waarmee er binnen het medische denken NIET gekeken wordt naar deze onderwereld is ongelofelijk. Het Farmacotherapeutisch Kompas, de bijbel waar uw dokter in kijkt voor feiten over medicatie, is op het punt van antibiotica eerder een gebedenboek vol rituele middelen voor het afsmeken van zegen dan een chemische handleiding voor het verdelgen van micro-organismen. Het volstrekt NIET amusante gevolg van dit drogisterijgedrag is dat we nu in veel situaties met micro-organismen zitten die nog met geen vlammenwerper zijn te bestrijden. Ik weet niet of dat prettig of angstig is in het zicht van mijn eigen naderende ouwe dag en de longontsteking die mij ooit moet gaan verlossen uit dit tranendal.

Het idee van een ’rationeel voorschrijfbeleid’ hangt ergens heel ver boven ons gerommel van alledag. Want de boerelullevraag is natuurlijk: waarom schrijven artsen eigenlijk niet rationeel voor? Het antwoord is veel ingewikkelder dan we denken.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden