Waarom 'ontregelen' in zorg en onderwijs steeds mislukt

De gezondheidszorg loopt vast in regeldruk Beeld Nanne Meulendijks

Het nieuwe kabinet is het zoveelste dat de strijd aanbindt met regeldruk in de zorg en het onderwijs. Maar heeft dat kans van slagen als fouten nauwelijks getolereerd worden?

De stroom is uitgevallen in de kliniek; koelkasten stoppen met zoemen, gangen worden donker. In zijn kantoor staart psychiater in opleiding Noach de Haas (33) naar zijn zwarte computerscherm. Hij was net met zijn administratie bezig, een klus die tot zijn frustratie doorgaans een kwart van zijn werkdag bij GGZ InGeest in Amsterdam opslokt. Hij voelt zich bevrijd.

Omdat de computersystemen het de hele dag niet doen, heeft De Haas die dag alle tijd. Even niet die precieze registratie van ieder contact met patiënt of collega. Ook mailtjes die een minuut kosten, korte telefoontjes naar de huisarts, de apotheek, de familie van een patiënt, moet hij inclusief kencode registreren. De zorgverzekeraars, die psychische zorg inkopen bij InGeest, willen precies weten wat er gebeurt. Wie niet registreert, kan niet declareren en krijgt geen geld.

Maar niet alleen de zorgverzekeraar zorgt voor regeldruk, weet De Haas, dat hij werkt voor een grote instelling helpt ook niet. De psychiater doorstond de nodige kastje-naar-de-muur-momenten voor hij achterhaalde wie hem toegang kon verschaffen tot het elektronische dossier van een patiënt met wie hij diezelfde middag een gesprek had.

De jonge psychiater sneakt de ruimte binnen waar een aantal van zijn patiënten creatieve therapie volgt. Hij maakt een praatje. "Ik had opeens veel echter contact, omdat ik los was van de administratie. Ik vond het schokkend om het grote verschil te merken", vertelt hij. "In mijn gesprekken met de patiënten was ik daarna toegankelijker."

Regeldruk

De klaagzang over toenemende regeldruk in het onderwijs en de zorg klinkt al langer. De beroepsvereniging voor verpleegkundigen waarschuwde vorige week nog voor toename van burn-outs. Oorzaak? Personeelstekort gecombineerd met hoge administratielast. Meesters en juffen klaagden tijdens de formatie over de hoge werkdruk. De meest gehoorde boosdoener? Het bureaucratische monster.

Het nieuwe kabinet wil dit probleem bestrijden met 'regelluwe' scholen en 'schrapsessies' met mantelzorgers, instellingen en verzekeraars in de zorg. Maar hoeveel kans van slagen heeft dat als er weinig tolerantie voor fouten bestaat? Bij ieder incident in de zorg of het onderwijs is de eerste vraag: Zijn de regels gevolgd? De richtlijnen nageleefd? Bestond er wel een protocol?

"We houden met elkaar de illusie in stand dat we ieder ongeluk of incident kunnen bestrijden met nieuwe regels", zegt filosoof Ben Kuiken die een boek met de weinig subtiele titel 'Fuck de regels' schreef. "Regels worden vaker dan eens gemaakt op basis van incidenten, terwijl het in 99 procent van de gevallen goed gaat. Achter deze reflex gaat het geloof schuil dat we alles maar kunnen voorkomen."

Ontregelen

Rutte III is niet het eerste kabinet dat de strijd met de regeldruk aanbindt. In ieder regeerakkoord sinds Kok II in 1998 staat wel iets over minder regels, leert een inventarisatie. In 2002 zijn de ambities het hoogst: regelzucht en bureaucratie moeten over de hele linie worden teruggedrongen, schrijft het kabinet Balkenende I. In 2003 is 'minder regels' zelfs onderdeel van de titel van het regeerakkoord van Balkenende II.

Het vorige kabinet, Rutte ll, zorgde ervoor dat het onderwijs een 'regeldrukagenda' kreeg en zorginstanties oefenden met 'regelarme zorg', al bleek dat de instellingen die proef draaiden in het begin juist méér regeldruk ervoeren. De onvrede onder zorgpersoneel en onderwijzers is er in ieder geval niet minder om.

Nu wil ook het nieuwe kabinet 'ontregelen'. Tegelijk wenst zij ook dat onderwijs- en zorginstellingen beter inzichtelijk maken waar ze hun geld aan besteden. Ook als het gaat om het extra geld dat vrijkomt voor de leraren en de verpleeghuizen. "Meer verantwoording veroorzaakt juist meer administratieve lasten. Wie het met minder regels wil doen, moet de teugels laten vieren en fouten tolereren", zegt Kuiken.

Zolang dat niet gebeurt, houdt de behoefte aan regels de zorg- en onderwijssector in de houdgreep, meent de filosoof. Daar komt volgens hem bij dat in Nederland naar Angelsaksisch voorbeeld een claimcultuur ontstaat: wie schuldig is aan een incident, moet betalen. Dat maakt instellingen angstig, waardoor ze zich onnodige regels opleggen. "Dan denken ze dat ze controle hebben."

Gebrek aan vertrouwen

Er speelt nog iets anders volgens Kuiken: gebrek aan vertrouwen in de professional. "We willen dat iedereen dezelfde kwalitatieve zorg krijgt. Protocollen schrijven voor wat goede zorg is. Die worden met de beste bedoelingen opgelegd aan zorgverleners. We willen immers allemaal dat oma de zorg krijgt die zij verdient. Het probleem is alleen dat als je heel veel regels maakt, de verpleegkundige meer bezig is om die na te leven dan met zorg verlenen."

Daar heeft Armand Girbes, hoogleraar intensive care geneeskunde, wel een voorbeeld van. "Voordat een verpleegkundige op de intensive care medicatie toedient, checkt een collega of het om de goede medicatie gaat. Vroeger kon daarna het spuitje of pilletje gegeven worden. Maar omdat de medicatie één keer bij de verkeerde patiënt terechtkwam, moet de tweede verpleegkundige nu wachten tot de medicatie is toegediend."

Dat kost heel veel tijd, weet hij uit de praktijk. Girbes is afdelingshoofd van de intensive care in het Amsterdamse VUmc. "In het VUmc zijn er 25.000 protocollen. Je hoeft geen Einstein te zijn om te zien dat dat niet werkbaar is. Je moet mensen de kans geven hun vak uit te oefenen. In het ziekenhuis werken geen mensen die volgens een vast patroon auto's maken of McDonald's hamburgers, hun werk is ingewikkeld en past vaak niet in een protocol."

De tekst loopt door onder de afbeelding

Beeld Meulendijks Nanne

Richtlijnenethiek

Een observatie uit het regeerakkoord van Balkenende ll (2003) lijkt ironisch genoeg nog steeds van toepassing: "De overheid heeft te lang gedacht dat door steeds meer regels te maken Nederland er beter voor komt te staan." Volgens filosoof Kuiken is het grote nadeel van veel regels dat mensen de verantwoordelijkheid buiten zichzelf leggen. Hoe dichter het oerwoud der regels, hoe sneller dat gebeurt.

Dat idee wordt in de vakjargon 'richtlijnenethiek' genoemd, weet gezondheidseconoom Guus Schrijvers. "Na de Tweede Wereldoorlog werd deze kijk op regels ter discussie gesteld. Het is een vorm van 'Befehl ist Befehl'. Dat moeten we niet hebben, want dan denken mensen zelf niet na. Als een patiënt niet in het protocol past, dan kan hij niet behandeld worden, in deze redenatie."

Beter is een vorm van ethiek die je kunt omschrijven als 'Volg de richtlijn of leg uit waarom je ervan afwijkt', aldus Schrijvers. "Als je de regels overtreedt, moet je een legitieme reden hebben, een verzachtende omstandigheid kunnen opvoeren", zegt de oud-hoogleraar Public Health. "Zo beoordeelt de inspectie voor de gezondheidszorg het ook. Regels zijn nooit heilig."

Het woord regel komt uit de scheepsbouw, heeft filosoof Kuiken nagezocht. "Het is een lat die je langs een boot kunt leggen om de maat van de boot te meten, omdat een boot niet recht is maar krom moet je die lat buigen. Daar komt het Engelse spreekwoord 'Bend the rule' vandaan. Je moet de regel buigen zodat hij op maat is. Dat vergt ervaring. Vakmanschap. En een beetje ruimte."

Kuiken merkt tijdens lezingen dat zorg- en onderwijsinstellingen snel zeggen: 'Maar dat mag niet van de inspectie'. Terwijl er best wat ruimte blijkt te zijn. Girbes herkent dat. "Dokters hebben de afgelopen jaren vrolijk meegewerkt aan meer regels. Onder het mom van dat het veiliger moest, beter. Dus maar weer een nieuw protocol. De neiging tot dichtregelen is een gezamenlijk probleem."

Hij zucht: "De zorg is net het verkeer. Je kunt steeds betere wegen aanleggen, betere auto's produceren, maar toch gebeuren er ongelukken."

Illusie

Het extra geld dat het nieuwe kabinet in de zorg en het onderwijs stopt gaat waarschijnlijk naar extra handen in de klas en aan het bed in de verpleeghuizen. Dat is tenminste de wens van brancheorganisaties. "Dat is ook een manier om regeldruk te verminderen: meer mensen inzetten", zegt filosoof Kuiken. "Maar dan houd je de illusie dat meer regels veiligheid geven, in stand."

Psychiater de Haas ziet er weinig heil in. "Op sommige plekken is inderdaad meer personeel nodig. Maar ik zou een heleboel regels willen afschaffen die hun doel missen. Waarom moet ik alles wat ik doe van minuut tot minuut vastleggen?" Haas' werkplezier - en dat van zijn collega's, weet hij - wordt dikwijls bedorven door die uurtjes die hij doorbrengt achter het computerscherm. "De stroom mag van mij best wat vaker uitvallen."

Girbes hoopt vooral dat de schrapsessies met het kabinet wat opleveren. "Als ze mij een dagje inhuren kan ik zo aanwijzen welke volstrekt absurde regels kunnen verdwijnen. Maar dan moeten ze wel luisteren!"

Lees ook: Welk probleem schuilt er achter de patiëntenstop bij jeugdzorg?

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden