Waarom ligt u hier? De markt smoort de moraal in de zorg

(ANP)

Het toverwoord in de dure gezondheidszorg is ’marktwerking’. Gezondheidsjurist Martin Buijsen ziet hierdoor de ongelijkheid toenemen. „De dokter zegt tegen een hoogbejaarde: behandeling is medisch niet zinvol. Maar dat is een leugen.” De waarheid: het is te duur.

Wil de overheid haar begrotingstekort terugdringen en de staatsschuld beperken, dan zullen ettelijke miljarden uit de kosten van de gezondheidszorg moeten komen. Berekeningen van het Centraal Planbureau en ’heroverwegingsrapporten’, opgesteld door ambtelijke werkgroepen in opdracht van het vorige kabinet, rechtvaardigen die conclusie. In hun verkiezingsprogramma’s hebben de politieke partijen hierop voorspelbaar gereageerd, met pleidooien voor eigen bijdragen, voor verhoging van het eigen risico en voor beperking van het pakket aan collectief verzekerde zorg. Rechts breekt een lans voor meer marktwerking, links wil juist minder. Spijtig genoeg gaan alle programma’s voorbij aan de werkelijke problemen in de zorg. Die hebben niet veel met geld, maar met waarden te maken. De echte crisis is de zorg is namelijk geen economische maar een morele.

Beleidsmakers zijn er de laatste jaren aan voorbijgegaan dat gezondheidszorg een bijzondere morele status heeft. En wel omdat gezondheid waardevol is. Gezondheid streven we allemaal na. Gezondheid is goed – vanzelfsprekend – en dus is gezondheidszorg dat ook. Hoe effectiever, hoe hoger de morele status. Gezondheidszorg vermag tegenwoordig heel wat, ze maakt het verschil tussen leven en een premature dood, tussen een klein lichamelijk ongemak en een ernstige handicap.

Die status komt allereerst tot uitdrukking in de erkenning van gezondheidszorg als mensenrecht. Ons land is partij bij internationale verdragen die het recht op noodzakelijke zorg vastleggen. In Nederland is alle zorg die collectief wordt gefinancierd ’noodzakelijk’ en de overheid moet ervoor zorgen dat iedereen er toegang toe heeft, ook in financieel opzicht. Dat vergt een niet te onderschatten mate van solidariteit.

Helaas beschouwt Nederland sommige mensenrechten van oudsher als tweederangs. Typerend is dat in 2006 beleidsmakers voor de herziening van het zorgstelsel wel naar de Europese regels voor de gemeenschappelijke markt keken, maar niet naar die over gezondheidszorg als mensenrecht. Toch geeft ook dat recht uitdrukking aan de internationaal aanvaarde norm van respect voor menselijke waardigheid, niet minder dan bijvoorbeeld het mensenrecht op vrijheid van meningsuiting.

De bijzondere morele status van gezondheidszorg blijkt voorts uit een bepaald idee van rechtvaardigheid. Volgens velen hoort ’gelijke behandeling’ bij rechtvaardigheid. Internationale verdragen spreken dan van ’gelijke toegang’ tot noodzakelijke zorg, maar wat betekent gelijkheid hier? En wat is ongelijkheid?

Discriminatie is vanzelfsprekend ook hier uit den boze. Artikel 1 van de Grondwet stelt dat ’allen die zich in Nederland bevinden, in gelijke gevallen gelijk behandeld worden’. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of welke grond dan ook, zo vervolgt het artikel, is niet toegestaan.

In de gezondheidszorg kennen we maar één grond die het maken van onderscheid tussen mensen rechtvaardigt: het is de objectieve, met medische criteria vast te stellen behoefte eraan. Meer behoefte, hoger op de wachtlijst, eerder aan de beurt. Minder behoefte, lager op de lijst, later aan de beurt. Andere criteria komen neer op discriminatie.

Maar de toegenomen marktwerking in de gezondheidszorg heeft sluipenderwijs ’meritecriteria’ geïntroduceerd. Met dergelijke criteria is meestal niets mis - die ene gouden medaille gaat naar de snelste hardloper, het schaarse onderzoeksgeld naar de beste wetenschapper. Dat is niet meer dan rechtvaardig. In de gezondheidszorg hoort ’rechtvaardig’ die betekenis niet te hebben. Maar de marktwerking maakt dat je door ’verstandige’ keuzes eerder toegang krijgt tot betere zorg. Wie weet hoe hij aan de nodige informatie kan komen – over dienstverlening van de zorgverzekeraar, over de kwaliteit van de ingekochte zorg, de eigen zorgbehoefte – of zich een hoog eigen risico of een dure restitutiepolis kan permitteren, is spekkoper. Maar in zaken van gezondheid en zorg beschikt niet iedereen over die ’verstandigheid’. Juist daar zou niet zo verdeeld moeten worden.

Markten opereren weliswaar anoniem en discrimineren niet opzettelijk en openlijk, maar moreel neutrale instrumenten van verdeling zijn ze zeker niet. Markten weerspiegelen sociale ongelijkheid, ze heffen die niet op. Niet iedereen kan op de huizenmarkt een kapitale villa bemachtigen, of op de automarkt een prijzige Mercedes. Met het ’vermarkten’ van de zorg worden ongelijkheden die zich elders voordoen (zoals op de arbeidsmarkt), en daar misschien best te billijken zijn, geïmporteerd naar een domein waar ze niet thuishoren.

Natuurlijk, er mogen best andere criteria bij de verdeling van zorg een rol spelen. Sterker nog, dat is onvermijdelijk en niet per se onrechtvaardig. Maar het binnensmokkelen van andere criteria dan objectieve medische behoefte is dat wel, want dat moet ten koste gaan van de zwakkere medemens.

Dat binnensmokkelen gebeurt op tal van manieren. Zo verbiedt de huidige wet risicoselectie (weren ongezonde mensen door zorgverzekeraar) en premiedifferentiatie (hogere premies voor hen). Iedereen hoort een basispolis te kunnen krijgen, met dezelfde nominale premie voor hetzelfde verzekeringsproduct, ongeacht gezondheidstoestand of -risico’s.

Maar in 2009 ontdekte de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad een wel heel ingenieuze verzekeringsconstructie. Enkele zorgverzekeraars hadden bedacht dat studenten voor een basisverzekering konden kiezen voor het wettelijke maximum aan vrijwillig eigen risico van 500 euro. Gevoegd bij het verplichte eigen risico van 155 euro bedroeg het totale eigen risico 655 euro, waartegenover de verzekeraar uiteraard een fikse korting kon verlenen. De aanbieders bedachten verder dat deze verzekerden het risico van het onverhoopt moeten opbrengen van die 655 euro konden herverzekeren, namelijk via zeer goedkope aanvullende ziektekostenverzekeringen bij diezelfde verzekeraars. Studenten konden zo tot wel dertig procent op hun ziektekostenverzekering besparen.

Heel slim, voor een groep die wel eens krap bij kas zit. Wat kan daar nu mis mee zijn? Volgens minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport helemaal niets. Op de vraag of een constructie van Rabobank geen schending opleverde van het verbod op premiedifferentiatie, gaf hij een ontkennend antwoord. De constructie leek ontoelaatbaar, maar was zo gekozen dat zij nét binnen de wet viel. Althans, volgens de minister. Deze wees erop dat de Zorgverzekeringswet op dit verbod namelijk een uitzondering kent: bij een zogenaamde collectiviteit is een korting mogelijk van maximaal tien procent. Er was, zei de minister, evenmin sprake van verboden risicoselectie. Het herverzekeren gebeurt namelijk met een schadeverzekering, die inderdaad buiten de Zorgverzekeringswet valt. Zo’n verzekering kunnen jonge en doorgaans gezonde mensen vrij makkelijk nemen. Voor chronisch zieken of ouderen ligt dat anders: zij betalen een hogere premie (of worden geweigerd). Daarmee hebben zij minder toegang tot een aanvullende ziektekostenverzekering waarmee ook noodzakelijke gezondheidszorg bekostigd kan worden. En dat is onrechtvaardig. De vraag of zulke constructies het solidariteitsbeginsel niet uithollen, liet Klink wijselijk onbeantwoord.

Nog een ’smokkelroute’. In 2008 werd bekend dat het Kennemer Gasthuis te Haarlem tegen extra betaling voorkeursbehandelingen aanbood. Het betrof noodzakelijke zorg. Het ziekenhuis werkte samen met bemiddelingsbureau Quality Medical Services dat patiënten aanleverde, gewoonlijk in opdracht van werkgevers uit het midden- en kleinbedrijf die hun werknemers snel weer aan de slag willen hebben. Voor 900 euro behandelde het Kennemer Gasthuis zo’n patiënt zonder de gebruikelijke wachttijd. Dat bedrag werd vervolgens gedeeld door het ziekenhuis en de behandelende specialist.

De directeur van het ziekenhuis zei dat andere patiënten niet werden gedupeerd. Alleen patiënten die geen spoedeisende hulp nodig hadden – het ging om vrij eenvoudige knie- en heupoperaties – kwamen ervoor in aanmerking. De artsen werkten ’s avonds en in het weekeinde langer door om die patiënten te helpen.

Vijf jaar geleden zou iedereen deze voorrangszorg zonder aarzelen discriminatoir en onrechtvaardig hebben genoemd. Nu niet. De ziekenhuisdirecteur was zich van geen kwaad bewust; hij zei niet beter te weten dan dat het nieuwe stelsel zulke initiatieven stimuleert. En inderdaad verbiedt de Zorgverzekeringswet dit niet met zoveel woorden. Op zijn beurt durfde de minister zich niet op voorhand uit te laten over de toelaatbaarheid van de regeling. Uiteindelijk sprak de overheid zich er wel tegen uit. Achteraf, pas nadat advies was ingewonnen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Dat advies volgde weer op een interpretatie van de wet die onnavolgbaar bleek voor zelfs de meest gevorderde gezondheidsjurist, en bovendien vergezeld ging van het dringende verzoek aan de minister om te bezien of commerciële zorgbemiddeling in de toekomst niet toch mogelijk moet zijn. Vaagheid en morele dubbelzinnigheid waren troef in deze affaire.

Rechtvaardig betekent dat iedereen als een gelijke wordt behandeld. Ook in de gezondheidszorg. Gelijke behoefte? Dan gelijke behandeling! Maar op het erf van de gezondheidszorg, waar het ook gaat om keuzes over de aanwending van collectieve middelen, heeft rechtvaardigheid ook een andere betekenis. Hoeveel geld gaat naar preventieve zorg, wat hebben we over voor curatieve zorg, wat mag er naar de langdurige (AWBZ-)zorg? Bij die vragen is rechtvaardigheid niet zozeer verweven met gelijkheid, maar met zeggenschap.

Met andere goederen heeft gezondheidszorg gemeen dat het schaars is. Volgens gezondheidseconomen overtreft de vraag naar zorg altijd verre het aanbod. Er zullen dan ook altijd mensen zijn die zorg nodig hebben, maar ervan verstoken blijven door gebrek aan middelen. Of verdeling van gezondheidszorg nu door de overheid of door de markt geschiedt, rantsoenering is onvermijdelijk. Dat is niet per se onrechtvaardig, maar de vraag is altijd wel: wie neemt waar op welke gronden en op welke manier ’rantsoenbeslissingen’?

Rantsoenering via de markt heeft de neiging versluierd te gebeuren. Vermelding van de werkelijke reden van een ongunstige rantsoenbeslissing – gebrek aan middelen – pleegt dan achterwege te blijven. Neem een 87-jarige die met de implantatie van een tonnen kostend kunsthart nog enkele maanden kan leven. Hij krijgt van zijn dokter te horen krijgt dat zo’n ingreep medisch zinloos is. Dat is een leugen.

Eigen aan deze verhulde, impliciete rantsoenering is dat rantsoenbeslissingen per geval worden genomen, waardoor de gevaren van willekeur en onrecht veel reëler zijn. Sociaal zwakkere individuen vallen dan onvermijdelijk eerder aan achterstelling ten prooi.

Bij openlijke, expliciete rantsoenering hoort een patiënt wél waarom de schaarse collectieve middelen niet te zijnen bate worden aangewend en waarom anderen er wel voor in aanmerking komen. In zo’n systeem worden de onvermijdelijke uitruilen geëxpliciteerd. Om bij het voorbeeld te blijven: geen peperdure kunstharten voor hoogbejaarden, wel vaccinatieprogramma’s voor pasgeborenen.

In een expliciet systeem zijn rantsoenbeslissingen het gevolg van omvattende, systematische, rationele en bovenal transparante overwegingen – zichtbaar, toetsbaar en democratisch gelegitimeerd.

Gezondheidszorg is schaars, de verdeling van de middelen gebeurt niet alleen op grond van behoefte, maar bijvoorbeeld ook op leeftijd. Nogmaals, het gebruik van andere criteria is onvermijdelijk. Burgers moeten dan ook het volle zicht krijgen op en betrokken worden bij het maken van zulke fundamentele keuzes. Juist omdat gezondheid zo’n bijzonder goed is. Toch onttrekken rantsoenbeslissingen zich in Nederland bijna geheel aan het oog. Zelfs goed ingevoerden staan daarbij voor grote raadsels.

Het bouwen van ziekenhuizen, het verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek, het opleiden van hulpverleners: de gezondheidszorg is de vrucht van enorme sociale inspanningen. Toch hebben nog maar weinig mensen het gevoel dat dit stelsel ’van ons allemaal’ is. De bemoeienis van de burger is teruggebracht is tot het strikte eigenbelang van de kiezende zorgconsument. Zo raakte de burger vervreemd van de gezondheidszorg, waarna blinde krachten ermee aan de haal zijn gegaan. De miljoenen verslindende holdingstructuren die de bestuurderen van zorgland momenteel optuigen, terzijde gestaan door batterijen duurbetaalde consultants, zijn even adembenemend als verbijsterend.

Zo heeft het armlastige Vlietlandziekenhuis te Schiedam lang gesleuteld aan een constructie om zich met behulp van regionale zorgverzekeraar DSW en lokale huisartsen en AWBZ-zorginstellingen van een gestage patiëntenstroom te verzekeren. De adviseurs verzuimden helaas tijdig in te zien dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit wel eens zeer voor de hand liggende principiële bezwaren zou kunnen hebben tegen dit onzalige plan. Juridische luchtfietserij, knoeiende consultants, en de zorg die het met weer een miljoen euro minder moet doen. Met zorgverlening aan de hulpbehoevende medemens of bedachtzaam omspringen met collectieve middelen heeft het allemaal niet zo veel te maken.

Ook de individuele hulpverlener voelt zich niet meer ’thuis’. Hij werkt in een omgeving van georganiseerd wantrouwen en weet zich verstrikt in een dicht gesponnen web van bureaucratische verantwoording en afrekening. Prestatiebeschrijvingen en beprijzing hebben zijn werk opgeknipt in producteenheden, met een schrikbarende stijging van de administratieve last als gevolg. Het navenante verlies aan productiviteit is erg. Dramatisch zijn de gevolgen voor het zelfbeeld en het normbesef van de hulpverleners. Niet wie zijn vak verstaat maar wie administratief vaardig is, geldt als een goede hulpverlener. Het maken van carrière is synoniem geworden met het bemachtigen van managementposities.

Het begrip ’roeping’ is niet meer van deze tijd, maar een beoefenaar van een beroep in de gezondheidszorg heeft toch heel bijzondere verantwoordelijkheden – omdat gezondheidszorg zo’n bijzonder goed is. Maar waar hulpverleners vaker bereid zijn om zich extra in te spannen wanneer er maar extra financiering tegenover staat, zelfs – zie het Kennemer Gasthuis – als dat neerkomt op discriminatie, laten ze vaker verstek gaan als dat niet onmiddellijk geld oplevert. De dokter die een patiënt de rug toekeert omdat zijn dienst erop zit, de dokter die in zijn vrije tijd niet thuis geeft voor een buurvrouw met hartfalen, de dokter die een onverzekerde illegaal noodzakelijke zorg weigert omdat de financiering zo’n gedoe is, de vakantievierende dokter die weigert te kijken naar de gebroken pols van een medetoerist. De dokter ’die er niet was’ is de laatste jaren helaas een bekende verschijning geworden voor de tuchtrechter.

De recente geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg is een klassiek verhaal van vervreemding en sluipenderwijs toenemend onrecht. Gezondheidsverschillen nemen de laatste jaren weer toe. De levensverwachting van mensen met een lage sociaal-economische status raakt achterop; een zorgstelsel dat ongemerkt meer en meer naar verdienste verdeelt, kan die ontwikkeling alleen maar versterken.

Voor de politiek is de tijd daar om opnieuw doordrongen te raken van de bijzondere morele status van zorg.

Zorgvrager en -verlener zijn hun morele anker kwijt. De overheid kan helpen dat terug te vinden, door de morele dubbelzinnigheid die kenmerkend is geworden voor ons systeem, uit te bannen. En door in wetten en regels de morele status van de gezondheidszorg te bevestigen. Daar hoort een eenduidig begrip van gelijke behandeling bij. En zeggenschap. Alleen door grondige democratisering, in de vorm van een permanent maatschappelijk debat, kan de gezondheidszorg echt weer ’van ons allemaal’ worden. Een burger die zich betrokken weet bij het maken van keuzes in de zorg, die weet wie welke collectieve beslissingen neemt, en waarom, kan heus veel beter leven met voor hem persoonlijk nadelige rantsoenbeslissingen.

In een rechtvaardige gezondheidszorg is voor marktwerking geen plaats.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden