Vliegramp op Tenerife doet twijfels rijzen over betrouwbaarheid

Die vraag dus: mag de Rijksluchtvaartdienst nog wel het onderzoek naar de oorzaak van de ramp in handen worden gegeven, terwijl hij zelf discutabele partij is?

Vragen over het functioneren van de Rijksluchtvaartdienst tijdens, maar ook na de rampvlucht waren er al direct. Eerst over de misleidende voorstelling van zaken op de eerste persconferentie, als zou het toestel pas na het rondje Amsterdam twee motoren hebben verloren. Later de bekentenis dat een waarschuwing van de kustwacht in IJmuiden, dat het toestel al boven het Gooimeer zeker een maar waarschijnlijk twee motoren zou zijn kwijtgeraakt, door een misverstand niet werd doorgegeven aan de verkeersleider, die op dat moment de vlucht begeleidde. Was dat wel gebeurd, dan zou het toestel wellicht nog een noodlanding op het IJsselmeer hebben kunnen maken.

Cruciale vragen die de RLD nu zelf onder de loep mag nemen. Eerdere ervaringen met RLD-onderzoek doen al bij voorbaat twijfels rijzen over de betrouwheid ervan. In de luchtvaartwereld wordt dan meteen gewezen naar het onderzoek naar de grootste vliegramp uit de geschiedenis (583 doden) in maart 1977: de botsing op de startbaan van Tenerife tussen een KLM-Boeing 747 en eenzelfde toestel van PanAm. Het schimmenspel dat de RLD destijds, twee jaar na de ramp, tijdens de behandeling door de Raad voor de Luchtvaart opvoerde om de schuld van de KLM-gezagvoerder te verdoezelen, wekte zelfs onder Nederlandse verkeersvliegers grote ergenis.

Werd in het officiele onderzoeksrapport van de Spaanse overheid - Amerikaanse en Britse ongevallenexperts ondersteunden de conclusie - de volle verantwoordelijkheid bij de KLM-gezagvoerder gelegd, de RLD sprak slechts over een noodlottig samenspel van factoren. Geen van de betrokkenen kon ernstige nalatigheid worden verweten.

Ontlastende omstandigheden waren er inderdaad. Congestie op het vliegveld (door een bomaanslag op het vliegveld van Las Palmas, Gran Canaria, hadden tientallen toestellen moeten uitwijken naar Tenerife), mist, stress (de bemanning wilde, toen na twee uur Las Palmas weer werd vrijgegeven, snel weg om te voorkomen dat zij het maximaal toegestane werkuren zou overschrijven en op Tenerife zou moeten overnachten) en een misverstand bij de radiocommunicatie met de toren.

Maar geen van die factoren had tot de ramp hoeven leiden als de KLMgezagvoerder zich aan de regels had gehouden. De toenmalige directeur-generaal van de RLD, H. Raben, legde bij de behandeling door de Raad vooral de nadruk op de 'communicatiestoornis'. Toen de toren meedeelde 'Okay, stand by for take off' kwam alleen dat 'Okay' duidelijk in de cockpit door. De rest ging verloren doordat op dat moment juist de PanAm-Boeing op dezelfde frequentie met de toren sprak.

De gezagvoerder verkeerde daardoor in de veronderstelling, zei Raben, dat hij toestemming had om op te stijgen, terwijl iedere vlieger weet te allen tijde te moeten wachten op het duidelijke 'Cleared voor take off' . De ontvangst daarvan moet hij zelfs bevestigen. Die toestemming heeft het toestel de voice-recorder toonde het aan - nooit gekregen. Overigens deed dat er al niet zoveel meer toe, omdat de gezagvoerder van het KLM-toestel - zoals de Britse luchtvaartexpert David Grayson in zijn boek 'Terror in de Skies' schrijft - op dat moment al zeseneenhalve seconde bezig was met de startprocedure.

De kardinale fout lag dus bij de KLMgezagvoerder. Tot wat dat leidde is bekend: binnen luttele seconden ramde het toestel de PanAm-Boeing die op dat moment nog op de startbaan taxiede, en veranderde de baan in een vuurzee.

Sjoemelen met feiten, heet dat. Koste wat koste de KLM in bescherming nemen. Hoe zal dat gaan nu de RLD haar eigen rol in de Bijlmerramp moet onderzoeken? Volgens het luchtvaartverdrag van Chicago is het land waar de ramp zich heeft voltrokken verantwoordelijk voor het onderzoek. En in Nederland is dat nog steeds de RLD. Zo is dat vastgelegd in de luchtvaartrampenwet uit 1936, die voorschrijft dat de directeur-generaal (nu mr. J. W. Weck) de algemene leiding heeft, terwijl de dagelijkse leiding berust bij de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD (ir. H. N. Wolleswinkel, die ook betrokken was bij het onderzoek naar de ramp op Tenerife).

De resultaten van dat vooronderzoek zullen de belangrijkste basis vormen op grond waarvan de Raad voor de Luchtvaart (een zelfstandig tuchtrechtelijk college) straks een oordeel moet vellen. Eventuele onderzoeksresultaten van de Israelische luchtvaartdienst kunnen wel worden toegevoegd, maar zijn slechts van onderschikte betekenis.

Alle reden dus om bij voorbaat dat onderzoek nauwgezet te volgen. Of de vraag te stellen of er geen onafhankelijke instantie moet komen die dit soort rampen onderzoekt.

In de Verenigde Staten is men daar, om elke verdenking van belangenverstrengeling uit te bannen, al tientallen jaren geleden toe overgegaan. De Amerikaanse luchtvaartdienst FAA mag zich op geen enkele manier met onderzoek bemoeien. Daarvoor is de National Transport Safety Board, die alle grote verkeersongelukken, te land, ter zee en in de lucht, onderzoekt.

Volgens een in 1981 aangebrachte clausule in het luchtvaartverdrag van Chicago (opgesteld door de ICAO, de internationale organisatie van de civiele luchtvaart) zijn daar ook de andere aangesloten landen toe verplicht, waaronder Nederland. Nederland (lees: de RLD) heeft daar tot nu toe zeer traag op gereageerd. Al in 1982 kwam het ministerie van verkeer en waterstaat met een nieuw wetsontwerp ter vervanging van de verouderde luchtvaartrampenwet (luchtvaartongevallenwet zou hij gaan heten), maar het duurde zes jaar voor het voorstel in de Tweede Kamer kwam. En het moest 1991 worden voordat de wet werd aangenomen.

Als het Nederlands luchtverkeersgilde er zich niet breed voor had gemaakt, had het waarschijnlijk nu nog in een la gelegen. Dat doet het trouwens in feite nog steeds: hoewel afgelopen zomer ook de Eerste Kamer haar fiat gaf, is de wet nog steeds niet in uitvoering gebracht en kan de RLD voorlopig nog zijn gang gaan.