Verpleging meldt (bijna-)fout

Verpleegkundigen van het Zaans Medisch Centrum houden fouten bij. Niet om elkaar de maat te nemen, maar om de zorg te verbeteren.

Een tekening van Superman zet de tekst kracht bij. „Je bent een held als je incidenten meldt”, zo staat op affiches op de dialyseafdeling van het Zaans Medisch Centrum in Zaandam.

Grote woorden, maar, benadrukt hoofdverpleegkundige Suzan Dingemanse, er is moed voor nodig te erkennen dat je je hebt vergist of dat iets niet is gegaan zoals zou moeten. Toch is het op haar afdeling – waar onder meer zo’n 40 nierpatiënten uit de Zaanstreek drie keer per week worden gedialyseerd – de laatste twee jaar gemeengoed geworden. „Er is een open sfeer voor nodig. Het doel is ook niet om mensen aan de schandpaal te nagelen, maar om de zorg te verbeteren.”

Want dat kon, zo was een paar jaar geleden het gevoel. Dingemanse: „We realiseerden ons dat zich soms terugkerende problemen voordeden, die dan in onderling overleg werden opgelost zonder dat ze in kaart werden gebracht. Daardoor was er geen zicht op wat we zouden kunnen verbeteren.”

Dingemanse had al eerder ervaren dat het systematisch in kaart brengen van incidenten een betere kijk geeft op het zorgproces. Ze geeft een voorbeeld: bij iedere patiënt moet eens in de zes weken de zogeheten shunt-flow worden gemeten. Dat is de mate waarin bloed stroomt door de shunt – een speciaal aangelegd bloedvat dat maakt dat het lichaam van de patiënt makkelijker kan worden aangesloten op de dialyseapparatuur. „De shunt is de levenslijn van de patiënt”, aldus de verpleegkundige. „Het is dus van het grootste belang dat deze goed functioneert. Als hij dicht gaat zitten, veroorzaakt dat vaak paniek bij de patiënt en het maakt allerlei extra, ongeplande medische ingrepen nodig. Maar op zeker moment ontdekten we dat die check er nogal eens bij inschoot, met name ’s avonds. Wat bleek? Verpleegkundigen zorgden in die uren vooral voor voldoende vocht en voedsel voor patiënten en dat ging ten koste van die check. Met een extra voedingsassistent was het probleem opgelost. Maar pas door te noteren wat we deden, kwamen we daar achter.”

Dat het missen van de zes-wekencheck moet worden gemeld, daar was in het ZMC geen discussie over. Wel over ’misprikken’. Dingemanse: „Er was even verbazing toen werd gevraagd dat ook te noteren. ’Moet dat nou’, werd er gezegd, ’dát doen we toch zeker wel goed’. En die reactie was ook wel te begrijpen, want prikken is zo’n beetje de core business van een dialyseverpleegkundige.”

Kernactiviteit of niet, de kwaliteit bleek, tot ieders verbazing, niet zo perfect als gedacht. „Op 100 keer gaat het veertig keer mis, moet er opnieuw geprikt worden. In vergelijking met andere ziekenhuizen is dat helemaal niet zo slecht, maar we schrokken er toch van.”

Uit nader onderzoek moet blijken of die score louter aan de 28 verpleegkundigen ligt. „Wat bijvoorbeeld ook mee kan spelen, is dat we hier steeds meer diabetespatiënten krijgen met slechte vaten, die zich moeilijk laten aanprikken.”

Intussen zijn ze op de werkvloer toch maar vast aan de slag gegaan. Voor leerlingen zijn speciale priklessen opgezet waarbij op een namaakarm wordt geoefend, inclusief nepbloed. En de ervaren krachten kijken sinds kort regelmatig bij elkaar mee. „Het is nog te vroeg om resultaat te zien, maar de verpleegkundigen zijn enthousiast. Want zij willen natuurlijk ook gewoon hun werk goed doen.”

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden