Tussen je oren zit je lijf

Een hooggeleerde die voortijdig opstapt, een patiëntvertegenwoordiger die een minderheidsstandpunt formuleert, vage conclusies en discutabele aanbevelingen. Dat is de netto-oogst van het advies over ME/CVS dat de Gezondheidsraad afgelopen week uitbracht. Wat is er misgelopen?

Het is al decennia een raadsel waardoor ME/CVS, het chronisch vermoeidheidssyndroom, ontstaat. Voor de patiënten die deze aandoening treft is dat een ramp, want zo lang er geen duidelijkheid is over de oorzaken, is er ook geen afdoende behandeling. Eén ding weet de ME/CVS-patiëntenvereniging wel met absolute zekerheid: ME zit niet tussen de oren, maar is een puur lichamelijke ziekte.

Oud-voorzitter van de patiëntenvereniging Rob Wijbenga schrijft in het minderheidsstandpunt dat bij het advies is gevoegd, dat het advies nalaat "om duidelijk te stellen dat ME/CVS géén psychogene of psychosomatische ziekte is. Het mist daarmee een punt dat voor patiënten essentieel is." Wijbenga vindt dat in de toekomst 'uitsluitend biomedisch onderzoek' gefinancierd mag worden.

Biomedisch onderzoek

Het advies zelf meldt dat internationaal het biomedisch onderzoek naar ME goed op gang komt, en dat Nederlandse onderzoekers zich hierbij moeten aansluiten. Het internationale onderzoek dat als bijlage is toegevoegd, is vrijwel allemaal pas in de tweede helft van 2017 begonnen. Loopt Nederland echt zó achter? Dat valt reuze mee.

Al sinds 1988 wordt er aan het Nijmeegse Radboudumc onderzoek gedaan naar ME/CVS. Er zijn in die dertig jaar honderden publicaties verschenen, onder meer in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften als The Lancet en de British Medical Journal. "Wij behoren met dit onderzoek tot de eredivisie.

Daar is geen twijfel over mogelijk", zegt Jos van der Meer (Radboudumc), emeritus-hoogleraar interne geneeskunde en medeoprichter van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid. Van der Meer, geen lid van de commissie, heeft een commentaar op het advies gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (te vinden op www.ntvg.nl).

Desgevraagd e-mailt hij een lijst met onderzoek waarbij hijzelf betrokken was. Onderzoek naar de invloed van enterovirussen, het Epstein-Barr-virus, het XMRV-virus. Naar het effect van de yersinia-bacterie en verschillende mycoplasmata. Naar cytokines. Naar immunologische, metabole en hormonale afwijkingen. Naar het effect van behandelingen met de medicijnen fluoxetine, acclydine, ondansetron, tryptofaandepletie en anakinra. Naar het autonome zenuwstelsel. En naar de hersenen.

Helaas heeft al dit onderzoek niet geleid tot een succesvolle lichamelijke behandeling van ME/CVS. Er zijn mogelijke aanknopingspunten voor een (gedeeltelijke) verklaring van de klachten gevonden, maar om die te kunnen bevestigen is replicatieonderzoek nodig. Anders gezegd: welke lichamelijke oorzaken ten grondslag liggen aan de symptomen is nog volstrekt onduidelijk. Internist Van der Meer verbaast zich dan ook over de conclusie van de Gezondheidsraad dat ME een 'ernstige multisysteemziekte' is: "Het bewijs daarvoor is buitengewoon dun. Dat berust op allerlei uitkomsten die niet bevestigd zijn, of intern tegenstrijdig. Op die manier kom je op een dwaalspoor terecht, en dat moet je juist vermijden."

Er zijn in die drie decennia wel gedragsfactoren gevonden die de aandoening in stand houden, zoals een ontregeld slaap-waakritme, inactiviteit of juist een wisselend activiteitenniveau. Ook zijn er positieve effecten gevonden van cognitieve gedragstherapie (CGT), ondanks de felle discussies rond de zogenaamde PACE-trial, een Brits onderzoek uit 2011 dat beweerde dat CGT effectief is bij ME/CVS. De Nederlandse ME-patiëntenvereniging, die sowieso weinig heil ziet in CGT, spreekt op haar site over dit onderzoek als een 'ramp'.

Gijs Bleijenberg, emeritus-hoogleraar Psychologische aspecten van chronische vermoeidheid (Radboudumc), schrijft op de VGCT-site (Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve Therapieën) dat, PACE-trial of niet, alle uitgevoerde meta-studies en op één na alle effectstudies een positief effect laten zien van CGT op vermoeidheid en beperkingen. CGT is daarom de eerste keuze bij behandeling van ME/CVS, schrijft hij.

Bleijenberg was van 2002 tot 2012 hoofd van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid, bouwde het uit tot een behandelcentrum en publiceerde ruim tweehonderd wetenschappelijke artikelen over chronische vermoeidheid en lichamelijk onverklaarde klachten. Uit zijn onderzoek blijkt dat een subgroep van ME/CVS-patiënten volledig herstelt, en dat de meerderheid baat heeft bij CGT.

Bleijenberg concludeert in zijn bijdrage dat het 'moeilijk voorstelbaar' is dat mensen tot de conclusie komen dat CGT voor ME/CVS niet effectief is. Dat was op 18 september 2017. De Gezondheidsraad adviseert een half jaar later om alle jokers op biomedisch onderzoek te zetten. Wat is er in de commissie gebeurd?

"We hebben lang naar een compromis toegewerkt", zegt Hans Knoop diplomatiek. Knoop is hoogleraar Evidence-based psychologische en gedragsinterventies bij somatische aandoeningen in het AMC en het tegenwoordige hoofd van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid. Knoop verliet de commissie op 7 maart, krap twee weken voordat het advies uitkwam. Net zoals Van der Meer kritiseert hij de kwalificatie 'multisysteemziekte': "Die verandert niets aan de manier waarop ME/CVS wordt vastgesteld: op grond van de klachten en het feit dat de arts geen lichamelijke aandoening kan vinden die de klachten kan verklaren. We weten gewoon (nog) niet wat het onderliggende somatische probleem is. En dat suggereert de term multisysteemziekte wel."

Knoop stelt daarnaast dat bij élke ziekte somatische en psychologische factoren elkaar beïnvloeden. "Er is geen reden om aan te nemen dat ME/CVS daarop de enige uitzondering zou zijn." Wie die interactie tussen beide factoren ontkent, helpt het onderzoek en daarmee een oplossing voor ME/CVS niet verder - aldus het éérste advies van de Gezondheidsraad over ME/CVS, dat in 2005 verscheen onder leiding van Els Borst (minister van volksgezondheid).

In dat advies staat: "Strikte opvattingen over lichamelijke en psychische oorzaken (...) houden voortgang in het onderzoek tegen. Een steeds terugkerende kwestie die bij patiëntenorganisaties leeft, is of CVS een neurologische of psychiatrische aandoening is. De commissie vindt dat geen vruchtbare discussie (...). Het neurowetenschappelijk onderzoek van de afgelopen decennia heeft laten zien dat psychologie (bijvoorbeeld gedrag) en biologie (bijvoorbeeld biochemische processen) twee aspecten zijn van hetzelfde. Het is niet het een óf het ander maar het een én het ander. Acceptatie van deze inzichten (...) biedt nieuwe ingangen voor het onderzoek naar de oorzaken van CVS."

Microgliacellen

Een voorbeeld van zulk onderzoek wordt momenteel gedaan aan het UMC Groningen. Daar onderzoekt medisch bioloog Janine Doorduin met behulp van PET-scans of in de hersenen van mensen met ME/CVS microglia (over)actief zijn. Microgliacellen herstellen beschadigde zenuwcellen, en ruimen zenuwcellen op die niet meer te repareren zijn. Maar overactieve microglia richten juist schade in de hersenen aan. Doorduin: "We denken dat er daadwerkelijk iets aan de hand is tussen de oren, en we denken dat dat een ontstekingsproces is." Microglia-activatie kan een rol spelen bij psychische aandoeningen zoals depressie en schizofrenie, maar ook bij een neurologische ziekte als MS. Het onderstreept dat "de Cartesiaanse scheiding van lichaam en geest niet meer van deze tijd is", aldus Van der Meer.

Hans Knoop denkt dat het verzet van ME-patiënten tegen de betrokkenheid van psychologische factoren bij hun ziekte mede is ingegeven door het onbegrip dat zij soms ontmoeten. "ME wordt niet altijd serieus genomen, en sommige artsen spreken erover als een ingebeelde ziekte. Ik vind het daarom heel goed dat het advies oproept tot erkenning van het lijden en van de problemen waarmee patiënten worstelen, en dat er aandacht wordt gevraagd voor de bejegening van patiënten. Want onbegrip helpt niet bij herstel, integendeel, het kan klachten zelfs mede in stand houden."