Tienen en vijfjes in de zorg

Verzekeraar CZ wil met ondermaatse zorgverleners geen contract meer afsluiten, tot woede van de ziekenhuizen die gisteren nul op het rekest kregen bij de rechter. Maar hoe bepaal je wat goede zorg is?

Waar kun je het best onder het mes? Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. Wat heb je aan een specialist die zeer koersvast je blindedarm weet te vinden, je weer vakkundig dichtnaait, maar zijn handen onvoldoende desinfecteert zodat een ziekenhuisinfectie op de loer ligt? En wat schiet je ermee op als je na de operatie simpelweg wordt vergeten door de verpleging? Of als je gewapend met een nieuwe knie direct huiswaarts wordt gestuurd zonder tussenkomst van een fysiotherapeut?

Kortom, goede zorg is teamwork en wordt bepaald door veel factoren.

Dat maakt het beoordelen van zorg ook zo ingewikkeld – al denkt lang niet iedereen daar zo over. Patiëntenorganisatie NPCF lanceerde bijvoorbeeld begin dit jaar de ZorgkaartNederland.nl, waar iedereen zijn eigen specialist, ziekenhuis, fysiotherapeut of huisarts kan jureren. Op internet is dat gemakkelijk te organiseren, moet de patiëntenorganisatie hebben gedacht. Bovendien bleek zorgverzekeraar Zilverenkruis/Achmea bereid er geld in te steken.

Hoe aardig bedoeld ook, zinnige patiënteninformatie levert de zorgkaart niet op. Opvallend is hoeveel tienen er worden uitgereikt. Mogen we daarin de hand van de beroepsgroep in vermoeden? Huisartsen uit Kennemerland haalden de lokale pers toen ze zichzelf op de site een acht toekenden en een bevriende collega een tien.

Is er dan helemaal niks te zeggen over goede zorg? Dat is weer het andere uiterste. Tussen arts en kwakzalver gaapt een diepe kloof.

In medische kringen bestaat wel degelijk overeenstemming over de minimumeisen waaraan goede zorg moet voldoen. Die consensus leverde talloze richtlijnen en protocollen op, een proces waarmee een kleine dertig jaar ervaring is.

„Wij baseren ons op wat de beroepsgroep zelf als goede zorg formuleert”, zegt Nicolette Huiskes, arts en medisch adviseur van zorgverzekeraar CZ. Huiskes en haar collega’s zorgden vorige week voor het nodige publicitaire vuurwerk toen de zorgverzekeraar bekendmaakte dat hij de contracten voor borstkankerzorg opzegt met zes ziekenhuizen. De instellingen zouden ondermaats presteren.

Huiskes wijst op de Nabon-nota uit 2008, het handboek voor de mammazorg (zorg bij borstkanker, red.), opgesteld door specialisten van de kankercentra in Nederland. De nota geeft precies aan hoe diagnostiek, behandeling en de zorg na een eventuele operatie bij borstkanker idealiter zou moeten zijn.

„Ziekenhuizen die voldoen aan deze eisen, hebben we aangewezen als hartstikke goed. De rest voldoet niet of minder aan de eisen”, zegt Huiskes. „De topziekenhuizen hebben bijvoorbeeld een compleet ’mammateam’, specialisten met expertise in de behandeling van borstkanker. Dat betekent niet alleen twee in borstkanker gespecialiseerde chirurgen, maar ook twee radiologen, een internist-oncoloog en een patholoog, allen gespecialiseerd in de behandeling van borstkanker. Ze moeten bovendien patiënten gezamenlijk bespreken, voor en na de operatie.”

Daarnaast bestaan er ook afspraken over de ’ideale logistiek’ voor mamazorg. Wie een verwijzing krijgt van de huisarts moet binnen vijf dagen een afspraak kunnen maken. „De beroepsgroep heeft ook bepaald dat binnen een dag alle diagnoses gesteld moeten worden, waarna binnen vier dagen de uitslag volgt en binnen vier weken een operatie”, zegt Huiskes.

CZ kijkt verder naar de zogenaamde CQ-index, een vragenlijst die ervaringen van patiënten op professionele wijze in kaart brengt. „Werden alle onderzoeken inderdaad op één dag gedaan? Of: was direct reconstructie van de borst mogelijk?”, citeert Huiskes enkele vragen.

Het stoort ziekenhuizen hoezeer CZ de nadruk legt op het aantal borstkankeroperaties in een ziekenhuis. De verzekeraar hanteert zeventig als minimum. Wie daar onder zit, hoeft niet meer te rekenen op een contract.

„Dat getal komt niet uit de lucht vallen”, zegt Huiskes. Ze verwijst naar een publicatie van Zichtbare Zorg, een programma opgezet in opdracht van het ministerie van volksgezondheid, voor kwaliteitsinformatie van zorgverleners. „Daarin wordt verwezen naar een Amerikaanse studie die een significant verband laat zien tussen de hoeveelheid borstkankeroperaties van een ziekenhuis en de overleving na vijf jaar.”

Bij ziekenhuizen die jaarlijks meer dan zeventig ingrepen doen, blijkt de overlevingskans het grootst, citeert Huiskes. Ziekenhuizen die het hoogst scoren bij CZ doen meer dan 150 van zulke ingrepen. Wie daaronder zit scoort minder. Minder dan zeventig is onvoldoende om in aanmerking te komen voor een contract van de verzekeraar.

Over deze norm van zeventig ingrepen is voor de Nederlandse situatie wel discussie mogelijk, blijkt eveneens uit Zichtbare Zorg. De werkgroep van oncologen, chirurgen en pathologen die de normen formuleerden voor de behandeling van borstkanker, concludeert bijvoorbeeld dat „een chirurg die weinig mammaoperaties uitvoert, niet per definitie slechte zorg levert. En een chirurg die veel operaties uitvoert, levert niet per definitie goede zorg.” Echt veel vakliteratuur over hoe dit precies zit, is er niet, meldt de werkgroep.

Dit is het argument dat de ziekenhuizen vorige week inbrachten in het kort geding waarmee ze het voornemen van CZ trachtten te blokkeren. Zij vinden dat de verzekeraar zich bedient van niet-wetenschappelijk onderbouwde criteria. De rechter vond dat argument gisteren niet sterk genoeg.

Dat de ene chirurg de andere niet is, zal Hub Wollersheim zondermeer beamen. Wollersheim is internist in het UMC St. Raboud in Nijmegen en verbonden aan IQ Healthcare, het instituut dat onderzoekt hoe de kwaliteit van zorg kan verbeteren.

„Iemand kan heel vaak een ingreep uitvoeren, maar minder presteren, omdat hij stress ervaart of minder behendig is met zijn vingers.”

Toch zou Wollersheim voor complexe ingrepen altijd op zoek gaan naar ziekenhuizen met veel ervaring. „De literatuur levert veel bewijs dat ervaring er wel degelijk toe doet. Dat is vastgesteld voor 20 tot 25 ingewikkelde ingrepen als slokdarmkanker of dikkedarmkanker. Die wil ik niet vergelijken met borstkanker, waarbij je minder diep het lichaam in hoeft. Maar bij een borstkankeroperatie weet je vaak ook niet precies wat je aantreft aan uitzaaiingen. Dan is het belangrijk dat zo’n ziekenhuis over een goed en ervaren team beschikt, dan loopt het net allemaal een stukje beter.”

Concentratie van dit soort specialistische zorg is daarom ook belangrijk, denkt hij, waarmee hij CZ bijvalt. De verzekeraar wil door borstkankerzorg te concentreren, specialisatie afdwingen. „Hoewel je concentratie niet moet overdrijven. Het moet niet leiden tot wachtlijsten in de zorg, lange reistijden en dus extra belasting van de patiënt. Een grote afstand kan ook de relatie tussen huisarts en specialist compliceren.” De huisarts immers, kan met zijn kennis en ervaring belangrijk zijn bij zo’n grote ingreep, denkt Wollersheim. „De verzekeraar heeft een andere rol. Die heeft niet zozeer het individuele belang voor ogen, maar meer het collectieve. En die heeft bovendien een commercieel belang; heel anders dan de huisarts die veel vertrouwen geniet als onafhankelijk deskundige.”

Wollersheim zou altijd de behandelend specialist vragen hoe succesvol hij is: hoe vaak komt borstkanker terug bij patiënten die hij eerder behandelde?

„Amerikaanse kankerinstituten publiceren dat soort recidivecijfers op internet en die zijn daarom prima vergelijkingsmateriaal”, zegt Wollersheim.

Toegegeven, voor hem is het uitzoeken van dat soort gegevens een peuleschilletje. Maar, denkt hij, een huisarts zou zijn patiënt ook van dienst kunnen zijn bij de selectie van een behandelaar.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden