Essay

Schreeuwen over pillenbedrog helpt niet

Beeld Trouw/Anita Huisman

Peter Gøtzsche's 'geschreeuw' (L&G 7/11) helpt medicijnenonderzoekers niet. Die dienen rekening te houden met patiënt én aandeelhouder.

Stel, jij en je twee nichten bezoeken je oude, rijke tante. Jullie zijn de enige erfgenamen. Tante is mentaal kraakhelder. Dat merk je als ze jou bij haar thuis naar haar slaapkamer boven roept. 'Ik heb,' zegt ze plotseling, 'besloten om m'n testament te veranderen: alles laat ik na aan het poezentehuis.' Jij vraagt nog: 'Tante, is dat wel verstandig?', maar het antwoord komt niet meer; tante is overleden.

Wat doe je nu? Je gaat naar beneden, waar je twee nichten zitten, en je zegt...?

Dit dilemma leg ik studenten altijd voor tijdens mijn colleges onderzoeksethiek. Ik krijg steevast twee reacties. De ene groep zegt zonder veel aarzeling dat het geld naar de katten moet, want dat was tante's laatste wil. De andere, grotere groep gaat onderhandelen. Moet ál dat geld naar die zwerfkatten? Meestal is deze groep tevreden met zichzelf als er een behoorlijk bedrag naar de katten gaat, maar verreweg het grootste deel naar de erfgenamen.

Ik vraag vervolgens: heeft iemand overwogen te liegen en niks te zeggen over de laatste wens van tante - heel profijtelijk, pakkans nul? Nederlandse studenten vinden dat te ver gaan. In ieder geval in het openbaar.

Twee principes
Deze casus legt twee vormen van moreel denken bloot. Volgens de ene, het utilisme van John Stuart Mill, is een handeling goed als het resultaat de grootste mate van geluk voor het grootste aantal mensen oplevert. De andere filosofische denkrichting gaat uit van de morele plicht; de hele erfenis aan het poezentehuis geven zou bij Immanuel Kant een brede grijns op het gezicht hebben getoverd. Mill zou minder tevreden zijn, want we maken lang niet zoveel mensen gelukkig.

Deze twee principes geven nog altijd richting aan het denken van veel lifescience-onderzoekers. Dat denken is wel veranderd door de snelle ontwikkeling van de medische wetenschap in de twintigste eeuw. Rond 1785 experimenteerde William Withering nog met vingerhoedskruid op zijn armlastige patiënten voordat hij het middel aan zijn rijke patiënten toediende in de juiste dosis. Daar zat toen niemand mee: de dokter had nauwelijks verplichtingen jegens arme patiënten. Voor een groter doel mocht hij hen gerust offeren - als ze maar tot een lagere klasse behoorden.

In Berlijn rond 1900 was dat niet anders. Er waren bovendien te veel artsen, wat het plichtsgevoel nog verder verminderde. Dat leidde volgens psychiater-seksuoloog Albert Moll tot een soort obsessie met het uitvoeren van experimenten zonder dat patiënten daar toestemming voor gaven. Die experimenten waren soms bizar en gingen uit van het principe dat het beschadigen van een enkel individu voor de wetenschap moest kunnen.

Adam Cohen

Adam Cohen (1952) is in Leiden hoogleraar klinische farmacologie en directeur van het Centre for Human Drug Research, dat nieuwe medicijnen test en de farmaceutische industrie adviseert.

Onderkoelingsexperimenten
Moll pleitte voor hernieuwde aandacht voor morele plicht. Zijn visie werd goeddeels overgenomen in de Pruisische wetgeving.

Probleem opgelost? Nou niet echt. Het duurde niet lang of diezelfde Duitse maatschappij veroorzaakte de gruwelijkste wandaden in de geschiedenis. De experimenten in de concentratiekampen logenstraften alle ethische regels. De SS-arts Sigmund Rascher bereikte een dieptepunt met zijn onderkoelingsexperimenten in Dachau. Daarbij vonden minstens 300 proefpersonen de dood. Moord als parodie op wetenschap.

Maar mag je de uitkomsten van Raschers 'onderzoek' gebruiken? Natuurlijk niet, vinden denkers in de traditie van Kant. "We hadden beloofd niemand te beschadigen en kunnen dus ook niets met de zo verkregen gegevens." Maar wat, werpt de utilist tegen, als we met die inzichten een leven kunnen redden? Dan komt er toch nog iets goeds van.

Deze discussie eindigde in 1983. Toen bleek dat Raschers onderzoeksresultaten bij elkaar gesjoemeld en verzonnen waren.

Andere overweging
Het medisch onderzoek is zeker in Nederland zwaar gereguleerd, en de ethische discussie min of meer uitgekristalliseerd. Onderzoek met mensen wordt beoordeeld onder supervisie van een zelfstandig bestuursorgaan. Dit CCMO laat zich leiden door de Wet Mensgebonden Onderzoek (1998). Daarin is vastgelegd hoe je het midden houdt tussen Kant en Mill, tussen geen schade berokkenen aan je medemens en een beetje schade veroorzaken om voor veel mensen iets goeds bewerkstelligen.

Inmiddels hebben onderzoekers meer dan ooit met nog een andere overweging te maken: geld. Vroeger waren zij rijk genoeg om hun vrij simpele en goedkope onderzoek zelf te betalen. Nu zijn er mensen met geld die niet veel van onderzoek weten, en onderzoekers zonder geld. Ooit ontmoetten die elkaar via de belasting, waarmee onderzoek werd gefinancierd (via de Rijksbijdrage aan de universiteiten) of schenkingen (in de collectebus). Dat geld was dus gewoon een donatie.

Beeld Trouw/Anita Huisman

Rond 1980 ontstonden vooral in de VS bedrijven die niet, zoals de traditionele farmaceutische industrie, waren gegroeid op eigen kasstroom. Het startkapitaal van die bedrijven was het 'durfkapitaal' van mensen met geld.

Het werkt ongeveer zo. Een wetenschapper heeft op basis van eigen bevindingen, meestal in een universiteit opgedaan, een octrooi aangevraagd. Het ontwikkelen van de uitvinding kost meestal veel geld, zeg maar 500 miljoen euro. Maar na vijf tot tien jaar komt er erg veel geld binnen, honderden miljoenen tot miljarden per jaar voor de periode dat het octrooi nog geldig is. Daarvoor moet de uitvinding dan wel bruikbaar zijn voor het behandelen van een ziekte en door verzekeraars vergoed worden. Al die informatie wordt opgeschreven in een businessplan.

Nieuwe belangen
Een zekerheid voor de investeerder is dat zijn geld lang in het bedrijf zit. Van de daarvoor in ruil gegeven aandelen kan hij de kruidenier niet betalen, dus de investeerder ziet graag dat het bedrijf eerder wordt verkocht. Hij krijgt dan zijn geld (en hopelijk meer) terug voordat het product werkelijk op de markt komt.

Er ontstaan nu nieuwe belangen. Het is natuurlijk het mooiste als de uitvinding meteen blijkt te werken. Maar als dat niet zo is, dan is er met het oog op de tussentijdse verkoop ook een zeker belang dat er onzekerheid (en dus hoop) blijft bestaan.

Ik heb daar zelf meermalen mee te maken gehad. Je hebt niet alleen rekening te houden met de belangen van je patiënten, maar ook met die van aandeelhouders. Zij willen eerst en vooral rendement op hun ingezette vermogen, wat kan betekenen dat onderzoek langer gaat duren dan noodzakelijk, of dat onderzoekers niet testen op mogelijke bijwerkingen.

In de jaren tachtig ontwikkelde Glaxo (toen nog: Wellcome) een middel voor de behandeling van hartinfarcten: RheoThrx. Dat moest bloed makkelijker door vernauwingen in de kransslagaders laten stromen; bij honden en mensen leek dat te werken. Toen ik erbij betrokken werd, zou een groot internationaal onderzoek bij drieduizend patiënten plaatsvinden, ook in Nederland. Het viel ons op dat RheoThrx nierschade veroorzaakte bij dieren en ook, in lichtere mate, bij de eerste patiënten die het middel kregen. Die schade leek zich te herstellen, maar dat nam de zorgen niet weg.

Beter onderzoek
Ons dilemma was duidelijk: zou de schade wel opwegen tegen eventuele voordelen? Het stoppen van het onderzoek zou de proefpersonen beschermen, maar ook het mogelijk positieve effect niet aantonen.

Wij stelden voor om eerst bij dieren de nierschade beter te onderzoeken en de proeven bij patiënten op te schorten. Maar het bedrijf was daar tegen, ze waren al erg ver met het opzetten van het onderzoek - en ze waren ongetwijfeld bezorgd over de aandeelhouderswaarde. Andere academische groepen wilden deze grote klus graag doen. Bovendien waren er al allerlei contracten afgesloten over de uitvoering.

Het onderzoek vond plaats, maar niet in Nederland want wij hadden afgezien van deelname. De resultaten waren niet goed. Het middel werkte niet bij hartinfarcten en veroorzaakte nierfalen in meerdere patiënten. Dat heeft mogelijk bijgedragen aan hun dood.

Na afloop kun je je afvragen of wij er nu goed aan hebben gedaan om het onderzoek alleen in Nederland te staken. Hadden we niet moeten proberen het overal te laten stoppen, desnoods door overheidsinstellingen en de pers erbij te betrekken?

Niet-weten
Voor de aandeelhouders was het trouwens ook beter geweest; het zou ze 30 miljoen aan onderzoeksgeld hebben gescheeld. Natuurlijk wisten we van tevoren niet zeker hoe het af zou lopen. Het had dus net zo goed gekund dat wij het fout hadden. Desondanks blijft het altijd een beetje knagen.

Met zulke dilemma's hebben we als geneesmiddelonderzoekers de laatste tijd regelmatig te maken. Een stof die schade toebracht aan de nieren van apen hebben we niet aan mensen willen geven zonder speciale voorzorgsmaatregelen. Een bedrijf wilde die maatregelen niet treffen, omdat ze bang waren het product dan niet door te kunnen verkopen.

Dit toont aan dat er in het leven van een biotech bedrijf altijd een moment aanbreekt dat er een premie staat op niet-weten of liever gezegd: de hype in stand houden. Zeker wanneer er veel beschikbaar kapitaal is. Stoere overnames waarmee veel cash gemoeid is, domineren het financiële nieuws. Vaak móet zo'n overname een bubbel betreffen.

De biotechondernemer moet kiezen. Cashen of doorgaan en misschien uitvinden dat het nieuwe middel toch niet zo goed was. Onze beslissing om niet mee te doen leverde een miljoen euro minder omzet op voor ons Centre for Human Drug Research in Leiden. Op zo'n moment ben je erg blij dat je geen aandeelhouders hebt en dat we dit financieel konden dragen. Maar wat nu als we dat geld wel nodig hadden gehad? Hadden we dan misschien net iets hoger aan de wind gevaren?

Beeld Flickr/Martin Cathrae

De premie op niet-weten kan heel groot zijn als een biotechbedrijf wordt doorverkocht met de bestaande onzekerheden. Maar enigszins cynisch kun je er wel van worden. De Deense arts Peter Gøtzsche noemt in zijn essay (Letter&Geest van vorige week) het geval van GlaxoSmithKline (GSK) dat middelen ontwikkelde tegen depressie, zoals Seroxat.

Foute marketing
GSK probeerde die te verkopen voor adolescenten. In plaats van die ziekte goed te onderzoeken (volgens de CEO was dat niet mogelijk omdat er geen goede meetmethodes waren voor depressie) concentreerde GSK zich op de marketing. De jonge depressieve patiënten leken anders op het middel te reageren dan bedoeld: ze hadden een verhoogde kans op zelfmoord. Voor die foute marketing kreeg GSK 3 miljard dollar boete in de VS. Toen de boete bekend werd, gingen de aandelen GSK omhóóg. De markt had gerekend op een hogere boete.

Ik stel me soms voor wat we hadden kunnen uitvinden over depressie met 3 miljard dollar.

Dergelijke dilemma's maken deel uit van de zorgen van iedere biotechondernemer. In Nederland en daarbuiten stimuleren overheden zulk ondernemerschap en de successen kun je in deze periode van stijgende beurzen dagelijks in de krant lezen. Let op: die successen zijn vaker financieel (beursgang, verkoop, nieuwe financiering) dan wetenschappelijk (het middel maakt iemand beter).

De wetenschapper met een briljant idee is meestal niet goed voorbereid op wat over hem of haar heen kan vallen, en moet bij een succesvolle financiering zonder verdere oefening meteen aan de bak. Zo hebben we heel wat matige innovaties met briljante financiering.

Meer regels?
Misschien moeten we toe naar briljante innovaties met simpele financieringsstructuren. Hoe gaan we dit oplossen? Peter Gøtzsche zoekt het in méér overheid en nieuwe regels. Ik denk dat dat niets oplost, want de materie is er te complex voor. Bovendien: met meer regels maken we het ondernemende onderzoekers lastiger hun werk te doen. Dat leidt onherroepelijk tot minder onderzoek, maar niet per se tot minder gevaarlijk of nutteloos onderzoek.

De dilemma's van de biotechondernemer spelen zich af tussen de plicht alle individuen te beschermen en het utilisme dat maakt dat we zoveel mogelijk mensen tevreden moeten stellen. Dat zijn de andere patiënten, maar ook de aandeelhouders, en zelfs de maatschappij, omdat door bedrijvigheid de economie en de volksgezondheid verbeteren.

Als we de industrie gezond en duurzaam willen maken, dienen we daar aandacht voor te hebben. De jonge gedreven en talentvolle onderzoeker die zijn uitvindingen van het laboratorium naar de patiënt wil brengen, moet functioneren binnen de wetenschap én in al die andere werelden waarover ik sprak.

Ik ken geen vergelijkbare situatie waarin iemand dan meteen aan het roer mag zonder scholing. Een school hiervoor bestond er niet, maar sinds dit najaar wel: FutureLab, een post-masteropleiding voor ondernemers in de levenswetenschappen en gezondheidszorg, met geld van onder meer de universiteit Leiden en het ministerie van VWS. Daar bespreken we, aan de hand van casussen uit de academische en industriële wereld, vragen als: hoe vervul je je rol als onderzoeker, met het oog op maatschappelijke plicht en maximering van winst? Welke rol heb je als biotechondernemer, naast het ophalen van zoveel mogelijk geld met een gladde roadshow langs de investeerders?

5000 procent prijsstijging
Toch is het de vraag of dit genoeg is. Zo stemt het nieuws over het Canadese bedrijf Valeant Pharmaceuticals me niet optimistisch. Deze beurslieveling boekte enorme koerswinsten: ze deed nauwelijks aan research, maar was goed in het goedkoop inkopen en duur verkopen van medicijnen. En ze blijkt uit te munten in het bestrijden van critici met rechtszaken en spindoctors.

En Turing Pharmaceuticals, geleid door een hedgefondsmanager van 32 die niks van geneesmiddelen weet, kocht een oud middel (pyrimethamine of daraprim) en gaf het een 5000 procent prijsstijging als bijdrage aan de geneeskunde. Het duurde even voor iemand daar bezwaar tegen maakte.

De media confronteren ons vooral met uitersten. Aan de ene kant is er het cynisch utilisme van de aandeelhouderswaarde waar sommige biotechondernemers (kortdurend) op inspelen. Daartegenover staan de zelfbenoemde hoeders van de superieure moraal, critici als de al aangehaalde Peter Gøtzsche. Net als de door hem verfoeide industrie misbruikt hij statistieken. Dat gaat met apocalyptische retoriek. Alle geneesmiddelen zijn fout, ze werken niet en veroorzaken honderdduizenden doden per jaar door bijwerkingen veroorzaakt door een industrie die nog erger is dan de maffia.

Aandikken
Gøtzsche vergeet uiteraard niet dat alleen al alle behandelde hiv-patiënten in de wereld overleven dankzij geneesmiddelen, maar dat springt niet bepaald in het oog in zijn algemeniserende boodschap. Natuurlijk heeft Gøtzsche óók gelijk, want er gaat van alles mis. Maar er gaat ook veel goed. Zijn belang is om wat misgaat aan te dikken en over wat goed gaat niet zo hard te praten, anders koopt niemand zijn boek.

Het gaat niet om de uitersten, tenzij je in de krant wil komen. Het gaat om het midden, dát moeten we koesteren, want daar zitten de vele onderzoekers die plicht en geldverdienen in balans houden, de bedrijven die hun maatschappelijke taak serieus nemen en hun aandeelhouders uitleggen dat de sky niet de limit is. Vooral zitten daar de patiënten die voor heel veel ziektes nog niet goed behandeld worden.

Geschreeuw over geld verdienen helpt net zomin als geschreeuw over morele plicht. De wedstrijd tussen Kant en Mill moet ook na verlenging in gelijkspel eindigen.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden