Samen de macht van de industrie breken

interview | Edith Schippers is de eerste Nederlandse minister van volksgezondheid die met farmaceuten onderhandelt. Voor zestien geneesmiddelen kreeg ze de prijs al omlaag. Dat wil ze nu ook met andere EU-landen samen gaan doen.

Het is een nieuw medicijn dat fantastisch aanslaat bij patiënten met longkanker: nivolumab. "Geweldig nieuws", noemt minister Edith Schippers van volksgezondheid dat. De levenskansen stijgen behoorlijk, de bijwerkingen zijn gering en het ziet ernaar uit dat sommige patiënten zelfs kunnen genezen. Het is voor het eerst in de geschiedenis dat er zo'n medicijn tegen longkanker is, riep de patiëntenvereniging Longkanker Nederland onlangs hoopvol.

Maar ja de kosten: 200 miljoen euro per jaar en dat voor slechts twintig procent van de patiënten met longkanker. Onlangs adviseerde een speciale commissie het bestuur van Zorginstituut Nederland, dat op zijn beurt de minister weer gaat adviseren, om het nieuwe middel niet op te nemen in het basispakket.

Schippers spreekt van een dilemma waarvoor de samenleving bij elk nieuw ontwikkeld duur medicijn zal worden geplaatst. Wel of niet vergoeden? Niet vergoeden betekent grote kans dat de publieke opinie zich tegen de minister keert. "Absoluut", beaamt ze. Maar toch: "Kunnen en willen wij dat als samenleving betalen? Wat betekent het voor andere patiënten? Want het is natuurlijk makkelijk om te denken: die 200 miljoen voor nivolumab komt zo uit de lucht vallen. Nee, dat geld gaat ten koste van andere patiënten. Het probleem is dat we die andere patiënten niet zien. Ze zijn anoniem, terwijl we wel de persoon zien die dit specifieke dure geneesmiddel nodig heeft."

De minister heeft het advies van het Zorginstituut nog niet binnen. Ze is in onderhandeling met de producent van het medicijn om de prijs omlaag te krijgen. Ook om die reden kan ze nog niet zeggen wat ze gaat doen. Maar haar bedoeling steekt ze niet onder stoelen of banken. "Ik ben erop uit om tot een vergelijk te komen, want deze nieuwe technologie is natuurlijk geweldig nieuws voor ons allemaal. Het is toch geweldig dat er voor longkanker een geneesmiddel is waar een aanzienlijk deel van de patiënten goed op reageert? Ik roep de fabrikant op om voldoende te bewegen om dit middel voor de patiënt mogelijk te maken."

We praten aan de vooravond van het Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie het komende halfjaar. Schippers heeft ambitieuze plannen om er op haar terrein wat van te maken. Naast het terugdringen van antibioticaresistentie heeft het geneesmiddelenbeleid voor haar prioriteit.

Het ontwikkelen van medicijnen voor steeds kleinere groepen patiënten is een nieuwe trend in de farmacie. De minister noemt nivolumab als voorbeeld. "Het zijn geneesmiddelen die een enorme verbetering kunnen betekenen in levensduur en -kwaliteit voor de patiënten, maar er hangt een fiks prijskaartje aan. Doen we niets, dan gaat dat in de miljarden extra lopen."

Ongemak

Eind vorige week verscheen een onderzoeksrapport van het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis in Amsterdam waaruit blijkt dat er grote prijsverschillen in Europa bestaan voor kankermedicijnen. En dat Nederland bij zeven van de negen onderzochte middelen tot de top-drie betalers hoort. In het rapport wordt gepleit voor grotere transparantie bij de prijsvorming.

Het rapport is koren op de molen van Schippers: "Het geeft precies het ongemak weer dat ook ik voel. Ongemak over de hoge prijzen die niet onderbouwd worden door de kosten die zijn gemaakt. Als je kosten hebt die heel hoog zijn - kosten van ontwikkeling en onderzoek naar nieuwe medicijnen, inclusief mislukte onderzoeken wat ook nogal eens gebeurt - en als je je prijs daarop baseert, dan valt dat aan iedereen uit te leggen. Maar heel veel geneesmiddelen worden niet op basis van kosten geprijsd, maar op basis van waarde.

"Neem het nieuwe medicijn voor hepatitis C dat enkele jaren geleden op de markt kwam. De producent keek naar wat hij de samenleving met zijn medicijn, dat echt geneest, aan kosten bespaart. Denk daarbij aan bespaarde ziekenhuisopnames en uitgaven voor andere medicijnen. Dat kost de samenleving namelijk heel veel en dus kan hij heel veel geld vragen voor zijn medicijn. Zo redeneert hij. Dan krijg je dus wat de gek ervoor geeft. En dat vind ik aan de samenleving lastig uit te leggen. Die producent denkt: die minister gaat natuurlijk niet zeggen dat zij dat niet gaat vergoeden, en dus kan ik een hoge prijs vragen, dat betaalt ze wel."

Maar Schippers betaalde niet, althans niet de gevraagde hoge prijs. Ze ging onderhandelen met de producent en zo slaagde ze erin de prijs omlaag te krijgen tot een acceptabel niveau. Zo ging het ook in 2012, toen grote ophef ontstond over het advies van het Zorginstituut om de dure medicijnen voor de zeldzame ziektes van Fabry en Pompe uit het basispakket te halen.

Kosten van het medicijn voor Fabry-patiënten: 200.000 euro per persoon per jaar. Kosten van het medicijn tegen de ziekte van Pompe: 400.000 per persoon per jaar. Het Zorginstituut kwalificeerde dit als niet-kosteneffectief. Voor kosteneffectiviteit hanteert het instituut een bovengrens van 80.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. Het eind van het liedje was dat de minister het advies van het Zorginstituut niet opvolgde. Ze hield deze 'weesgeneesmiddelen' (medicijnen tegen zeldzame ziektes) in het basispakket, maar bedong bij de producenten wel een lagere prijs.

Schippers is de eerste Nederlandse minister van volksgezondheid die met farmaceuten onderhandelt over de prijs van dure medicijnen. Daarvoor formeerde ze twee jaar geleden een speciaal team. Dat is er inmiddels in geslaagd om voor zestien medicijnen de prijs omlaag te krijgen, zodat ze wel in het pakket konden worden opgenomen.

Patentbescherming

Voor te duur geachte medicijnen die worden geleverd door de ziekenhuizen, zoals nivolumab, heeft Schippers deze zomer een 'sluis' ingesteld in afwachting tot definitieve toelating in het basispakket. De prijs moet eerst omlaag. Vooralsnog is nivolumab het enige medicijn in die sluis. Het mag door ziekenhuizen worden voorgeschreven, maar het stroomt niet automatisch in het basispakket, zoals met andere ziekenhuismedicijnen het geval is.

Wat Schippers nu al een aantal keren heeft gedaan - onderhandelen met de producenten van dure medicijnen - wil ze nu ook met andere EU-landen samen gaan doen. Inmiddels is Nederland met België en Luxemburg een pilot begonnen van gezamenlijke onderhandelingen over een bepaald weesgeneesmiddel. Welke dat is, wil de minister nog niet zeggen.

Hoe staat het met de bereidheid van andere Europese landen om zich bij de Benelux aan te sluiten? Naar verluidt hebben grote landen zoals Engeland, Frankrijk en Duitsland met grote farmaceutische industrieën daar geen oren naar. Schippers: "Maar er zijn ook grotere landen die wel willen. Toch zullen er altijd landen zijn die zeggen: wij doen niet mee. Nou, daar moeten we het mee doen. Ik wil niet een nieuwe Europese bureaucratie, geen nieuwe Europese verplichting. Ze moeten het zelf weten. Je hebt natuurlijk een luxe positie als je weet dat je zestig miljoen inwoners hebt tegenover de zeventien miljoen van Nederland.Wij zijn een land met een ander kostenplaatje."

Sinds begin deze eeuw stimuleert de Europese Unie de farmaceuten om weesgeneesmiddelen te ontwikkelen. Dat was tot die tijd onaantrekkelijk voor de farmaceutische industrie, vanwege de torenhoge kosten. Sinds 2000 krijgen ze extra lang patentbescherming - tien jaar - zodat ze de ontwikkelingskosten terug kunnen verdienen. Maar omdat voor die medicijnen meestal geen alternatief bestaat, kunnen ze vragen wat ze willen. Concurrentie is er toch niet, ook al dankzij de bescherming van het patent. Het criterium voor een zeldzame ziekte is dat 1 op de 2000 mensen eraan lijden. In Nederland komt dat neer op maximaal 8000 patiënten. Vaak gaat het om veel kleinere aantallen. Het aantal zeldzame ziektes wordt geschat op 6000 tot 8000.

Met de beschermingsconstructies voor producenten van geneesmiddelen is het volgens Schippers uit de hand gelopen. Zo zien de fabrikanten vaak kans om hun tienjarige patent met kunst en vliegwerk met een aantal jaren te verlengen. Dat wil ze het komende halfjaar gaan aanpakken. "We hebben in Europa verschillende beschermingsconstructies opgetuigd. Doen die constructies wel wat ze moeten doen? Namelijk, de farmaceuten de kans geven de kosten terug te verdienen van medicijnen voor een zeer beperkt aantal patiënten. Soms staan de prikkels echt verkeerd."

De minister wil ook de procedures versimpelen en versnellen om nieuwe medicijnen tot de markt toe te laten. Schippers: "In Europa maken we na ieder incident met medicijnen nieuwe regels. We denken: hoe meer veiligheidskleppen, hoe veiliger. Dat is een illusie. De regelgeving is zo enorm dat toelating van nieuwe medicijnen een steeds moeilijker en langduriger zaak is geworden. De patiënt moet daardoor veel langer wachten en de kosten lopen op. Daar moet de bezem door."

Geheimhoudingsverklaring

Nu beslist de EU of een middel veilig en effectief genoeg is om te worden toegelaten tot de markt. Vervolgens beslist ieder EU-land afzonderlijk over de vergoeding van het medicijn. De producenten moeten daarvoor een vracht aan gegevens aanleveren. Eerst aan de EU, en vervolgens aan iedere lidstaat afzonderlijk. En iedere lidstaat wil net weer iets anders weten.

Schippers: "De procedures voor toelating en vergoeding in Europa en de lidstaten moeten zoveel mogelijk parallel lopen. En laten we allemaal dezelfde gegevens gebruiken. Daardoor kan het simpeler en sneller. Tegelijk geven we geen bevoegdheden uit handen. De lidstaten blijven zelf bepalen of ze een middel voor vergoeding in aanmerking willen laten komen."

Terug naar de prijsonderhandelingen samen met andere landen. De minister wil af van de gewoonte dat lidstaten geheimhoudingsverklaringen ondertekenen over de prijzen. Ze weten van elkaar niet wat ze voor een bepaald medicijn betalen. Schippers: "In april heb ik op een zorgtop in Riga tegen mijn Europese collega's gezegd dat het toch eigenlijk gek is dat de farmaceutische industrie op wereldschaal georganiseerd is en dat die concerns precies weten wat ze in alle landen voor prijs krijgen, terwijl wij, de afzonderlijke landen, van elkaar niet weten wat we betalen. We ondertekenen daarvoor allemaal een geheimhoudingsverklaring."

De farmaceutische bedrijven zullen staan te juichen, als u dit wilt aanpakken.

"Nee, die staan niet te juichen. Dat besef ik heel goed. Aan de andere kant zijn er ook farmaceuten die zich realiseren dat de manier waarop we nu de boel financieren onhoudbaar is. Maar wat ik wil zeggen: dat ondertekenen van die geheimhoudingsverklaringen doen we dus zelf. We kunnen het ook niet doen. De farmaceutische industrie heeft nu alle kaarten in handen. Let wel hoor, ik vind dat die industrie geweldig werk doet. Maar dit model is niet houdbaar. Tegelijk maak ik me geen illusie. Ik denk niet dat ik over zes maanden kan zeggen: jongens, we hebben het in de EU gefikst. Ik zou al heel blij zijn als we op onderdelen al wat stapjes hebben kunnen zetten."

U stopt dus met het ondertekenen van geheimhoudingsverklaringen?

"Nou niet in m'n eentje. Dan zegt de fabrikant: Nederland is één procent van de wereldmarkt, dan leveren we toch niet aan Nederland? Daar schiet de Nederlandse patiënt dus niks mee op. Daarover moeten we met elkaar gaan praten. Met de collega's die daar zeer ontvankelijk voor zijn, want iedereen zit met hetzelfde probleem. En met de industrie, want we hebben ook een gemeenschappelijk belang. Als zij hun pillen niet meer kunnen verkopen, omdat wij het niet meer kunnen betalen, hebben ze er ook niks aan.

"We hebben een gemeenschappelijk belang. De patiënt wil die pillen slikken, want dat betekent een veel betere kwaliteit van leven en een langer leven. De arts wil ze voorschrijven, want die wil z'n patiënt graag beter maken. De fabrikant wil die pillen graag verkopen. En de overheid wil dat er een goede gezondheidszorg is met medicijnen die toegankelijk en betaalbaar zijn. Dus er is grond voor een goed gesprek."

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden