Rotterdamse microbiologen berispt om klebsiella-uitbraak

Het medisch tuchtcollege heeft drie microbiologen van het Maasstadziekenhuis berispt. Ze hebben onvoldoende en vooral te laat alarm geslagen over de uitbraak van de klebsiella-bacterie in 2010.

In het Rotterdamse ziekenhuis raakten ruim honderd mensen besmet met de multiresistente bacterie. Waarschijnlijk kostte dat drie patiënten het leven. Bij tien patiënten is een relatie tussen overlijden en besmetting niet uit te sluiten. Berisping is een milde straf, maar maakt wel duidelijk dat de microbiologen 'verwijtbaar' nalatig zijn geweest.

De bacterie was al in juni 2010 aangetroffen in de afdeling intensieve zorg. De afdeling is schoongemaakt, maar eind 2010 bleek dat de bacterie het ziekenhuis steeds meer in haar greep kreeg. Pas in mei 2011 meldden de microbiologen dat bij GGD, ziekenhuisbestuur en medische staf. Volgens de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), die de zaak heeft voorgelegd aan het medisch tuchtollege, handelden de microbiologen niet adequaat en verwijtbaar.

Het tuchtcollege vindt ook dat van meet af aan strengere maatregelen genomen hadden moeten worden om de bacterie terug te dringen. "De arts-microbiologen hadden in dit verband een duidelijke verantwoordelijkheid, door hun specifieke deskundigheid om een uitbraak te signaleren en om de ernst ervan te onderkennen. Die verantwoordelijkheid hebben ze onvoldoende genomen." Ook later, toen de resistentie van de bacterie verder was gegroeid, lieten de microbiologen steken vallen. "Het komt er kortom op neer dat er sprake is van een patroon van tekortkomingen."

Het verweer van de artsen dat ze in het ziekenhuis onvoldoende in staat waren gesteld om doeltreffende maatregelen te nemen, snijdt volgens het college geen hout. "Indien sprake is van dusdanige obstructie dient een microbioloog op alle mogelijke manieren de aandacht voor de noodzaak van rigoureuze maatregen op te eisen." Als uiterste middel hadden de microbiologen bijvoorbeeld hun taak kunnen teruggeven aan het ziekenhuisbestuur.

Wel erkent het college het ontbreken van een 'veiligheidscultuur' binnen het ziekenhuis, waardoor ook anderen faalden, zoals de adviseurs infectiepreventie.

undefined