Reden voor optimisme over immuuntherapie tegen kanker

Kanker is een gewiekste tegenstander, zegt internist-oncoloog Emile Voest. In de jaren dat die ene cel is uitgegroeid tot een bedreigende tumor, heeft hij het afweersysteem om de tuin weten te leiden. "Hij is erin geslaagd onder de radar te blijven. En als hij door immuuncellen werd aangevallen, wisten sommige kankercellen met een list te ontsnappen. Kanker is een survival of the smartest. Met immuuntherapie proberen we de afweer te helpen. Soms lukt dat, vaak niet. Daar begrijpen we niet veel van. Wat er precies gebeurt tussen afweercel en kankercel, is voor ons nog een groot mysterie."

Immuuntherapie is sinds een jaar of tien de grote belofte in de strijd tegen kanker. Oncologen geven de afweercellen van de patiënt een oppepper of blokkeren de trucs van de tumor. Tegen huidkanker werkt het vaak heel goed, net als tegen niercelkanker. Ook bij longkanker worden successen geboekt, maar slechts bij één op de vijf patiënten. Voest: "We weten vooraf niet wie van die vijf dat is. En we weten ook niet waardoor het bij die vier anderen niet lukt. Daar kunnen we echt een slag slaan."

Vorige week publiceerde Voest, samen met collega's van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL) in Amsterdam, in het gerenommeerde vakblad Cell een techniek waarmee ze die slag hopen te slaan. Ze zijn erin geslaagd immuuncellen uit het bloed van patiënten te halen en die te confronteren met een kankergezwel dat ze in een kweekbakje hadden opgekweekt.

Dat kweken kon al met een melanoom, zegt mede-onderzoeker Krijn Dijkstra. "Maar bij andere tumoren lukte het niet." Totdat een aantal jaar geleden de groep van Hans Clevers van het Utrechtse Hubrechtlaboratorium daar wel in slaagde. Deze groep had al zijn kunnen getoond met het kweken van mini-organen uit stamcellen, zoals mini-levers of kleine stukjes darmwand. En nu dus ook mini-tumoren.

Dat opende de weg om tumoren buiten de patiënt te onderzoeken en de effecten van medicijnen te testen. Voor immuuntherapie werden ze nog niet gebruikt. Maar nu dus wel. "Het mooie is dat we de interactie tussen tumor en afweercel precies kunnen volgen", zegt Dijkstra. "We kunnen zien welke immuuncellen de tumor activeert. Bedenk dat een mens over miljarden van die cellen beschikt. En ze hebben allemaal afweercapaciteit voor één vijand. Door ze in aanraking te brengen met de tumor zien we welke immuuncellen we moeten hebben. En kunnen we bestuderen hoe we ze kunnen helpen."

Lange voorgeschiedenis

Immuuntherapie klinkt heel modern, vertelt Myriam Chalabi, als internist-oncoloog bij het AvL ook betrokken bij het onderzoek. Maar het idee is al heel oud. Eind negentiende eeuw behandelde de Amerikaan William Coley kankerpatiënten met bacteriën. "Die moesten een immuunreactie oproepen. Hij had er succes mee maar het idee raakte op de achtergrond door de ontdekking van röntgenstralen. Die vond men veel interessanter. In de jaren zestig, zeventig maakte de therapie een comeback, en tien jaar geleden was er een doorbraak mee bij de behandeling van melanomen."

Inmiddels begint duidelijk te worden hoe de interactie tussen tumor en afweer verloopt. Het begint met een eiwit op de tumor dat de afweer herkent als lichaamsvreemd, zegt Dijkstra. "Daar klampt de immuuncel zich aan vast en dan wordt hij actief: hij gaat delen en maakt stoffen aan om de kankercel op te ruimen. De belangrijkste tegenaanval van de tumor is dat hij deze activatie probeert te blokkeren. Maar tumorcellen scheiden ook stoffen af die immuuncellen op afstand moeten houden. Of ze trekken andere immuuncellen aan die de afweer in de weg zitten."

Zo klinkt het overzichtelijk, vult Voest aan, maar het is een complex en tegelijk subtiel proces. "De kanker wil immers zo lang mogelijk onder de radar blijven. Patiënten zien de tumor vaak als een vreemd beest in hun lijf, maar 99,99 procent is lichaamseigen. Immers, hoe vreemder de tumor, des te eerder herkent de afweer hem als vijandig."

Zoom in of bekijk de illustratie op volledig scherm.

Vergelijk het met een virusinfectie, zegt Chalabi. "Als je getroffen wordt door een verkoudheidsvirus, dan weet de afweer meteen dat 'ie daar op af moet." Dat lijkt ook het succes van de immuuntherapie tegen huidkanker te verklaren, vervolgt Voest. "Dat heeft met DNA-schade door UV-licht te maken. Zelfs bij gezonde mensen zien we veel van die schade in huidcellen. Die beschadigde huidcel kan tot een tumor uitgroeien, maar tegelijk zorgt elk DNA-foutje voor afwijkende eiwitten. Bij veel schade zijn er dus veel afwijkende eiwitten en dat biedt de afweer kansen om aan te vallen. Maar ja, bij longkanker zien we ook veel DNA-schade en daar is het succes van de immuuntherapie beperkt."

Gereedschapskist

Een tumor barst van de trucs om de afweer te versjteren, zegt hij. "We hebben een hele gereedschapskist aan middelen om die trucs te blokkeren. Maar die werken bij de ene tumor wel en bij de andere niet. Bij de ene patiënt wel en de andere niet." Chalabi: "We ontdekken steeds meer trucs maar we kennen lang niet altijd hun rol. Dan kun je ze wel blokkeren, maar als ze bij deze patiënt niet van belang zijn, heeft dat geen nut."

Voest: "Dat zie je in grote studies waarbij combinaties van middelen worden getest. Die zijn gebaseerd op het idee dat je een tumor op meer fronten moet aanvallen. En dat alle trucs van belang zijn. Maar dan blijkt de combinatie toch geen meerwaarde te bieden."

Het is allemaal nog heel opportunistisch, wil hij maar zeggen. "Veel trial and error. Dat gaat met deze nieuwe techniek veranderen. We vonden altijd wel immuuncellen in tumoren, maar die waren uitgeput of kreupel. Daar konden we niets meer mee. Nu hebben we een platform om het afweerproces heel gericht te volgen. En kunnen we per individuele patiënt bestuderen of een therapie zal aanslaan of niet, en wellicht zelfs wat we daaraan kunnen doen. Maar dan zijn we al gauw tien jaar verder."

Passen en meten

Wordt dat de toekomst? Dat we voor elke kankerpatiënt moeten uitzoeken hoe het immuunsysteem reageert en welke therapie kans van slagen heeft? "Is dat erg? Als de natuur zo complex blijkt, dat een generieke behandeling zelden succes heeft, dan is dat nu eenmaal zo. Je kunt het probleem ontkennen, maar daarmee los je het niet op. Het borstkankermedicijn herceptin helpt ook maar bij 20 procent van de patiënten. Als we herceptin voor de hele groep hadden bekeken, was het succes nooit gebleken. Anderzijds, we verwachten niet dat iedere patiënt een geheel eigen therapie nodig zal hebben."

Ze denken wel met immuuntherapie een krachtig wapen tegen kanker in handen te hebben. Dijkstra: "Akkoord, dat dachten we in het verleden vaker met nieuwe therapieën. Hoe goed ze ook waren, de kanker kwam heel vaak alsnog terug. Immuuntherapie lijkt soms toch anders. Als het werkt, is het niet alleen heel krachtig, maar blijven zelfs patiënten met uitgezaaide kanker heel lang na de behandeling schoon."

Op termijn verwacht hij dat de nieuwe techniek ook een tweede wapen zal leveren. "Het is nu nog theorie, maar in principe kunnen we straks, buiten het lichaam van de patiënt om, zien welke immuuncellen de tumor aanvallen, en deze vermeerderen. Als we die dan weer aan de patiënt teruggeven, hebben we wellicht niet veel oppeppers of andere middelen nodig. Dan verslaan we de tumor by numbers."

Voest: "Vroeger hadden we alleen chemotherapie of bestraling. En dan hoopten we er het beste van. Nu hebben we steeds meer technieken voor een behandeling die op de individuele patiënt is afgestemd. Ik denk niet dat er één heilige graal bestaat tegen kanker. Het is een heel vervelende tegenstander. Maar het net begint zich te sluiten."

Lees ook:

Kennis van tumor-trucs kan het succes van immuuntherapie vergroten

Immuuntherapie geldt als de grote belofte in de strijd tegen kanker. Maar de behandeling werkt niet bij iedere patiënt en ook niet bij elke vorm van kanker. Zicht op de uiteenlopende verdedigingstactieken van verschillende tumoren kan de kans op succes vergroten.

Huidkanker: een op de drie weet niet wat een melanoom is

Urenlang bakken op stranden en wekelijks onder de zonnebank beschadigt de huid, wat vroeg of laat kan leiden tot een melanoom. Dat weet iedereen? Nee dus. In de leeftijdscategorie 18 tot en met 38 jaar weet slechts een op de drie wat een melanoom is.