'Reanimeren of niet? Práát erover'

Beeld Hollandse Hoogte / Sabine Joosten

De tuchtrechter deed vandaag uitspraak in de zaak van een verpleegkundige die eigenmachtig afzag van reanimatie bij een patiënt. Zij mag nooit meer als verpleegkundige aan het werk. Maar weten dokters eigenlijk wel wat hun patiënten willen als het hart het dreigt te begeven?

Bij een reanimatie zou deze patiënt een verschrikkelijke dood zijn gestorven." Zo verdedigde een Groningse verpleegkundige vorige maand voor de medisch tuchtrechter haar beslissing om een 72-jarige man die in haar ziekenhuis een hartstilstand kreeg, niet te reanimeren. Terwijl ze wist dat in zijn status de term 'volledig beleid' stond, ofwel: reanimeren. Vandaag deed de tuchtrechter uitspraak: ze kreeg een beroepsverbod.

Zo'n poging om het hart weer op gang te brengen mislukt vaak, en zeker bij kwetsbare ouderen. Van die laatste groep verlaat slechts een op de zeven tot acht levend het ziekenhuis. Toch is dat al meer dan voorheen. Maar in wat voor staat gaan die mensen dan het ziekenhuis uit? "De vrees voor een leven waarin men totaal afhankelijk is geworden, niet meer kan lopen en ook cognitief ernstig is beperkt, blijkt ook voor de meeste ouderen onterecht", zegt Michael Kuiper. Hij is neuroloog en arts op de intensive care van het Medisch Centrum Leeuwarden.

Als wetenschappelijk adviseur van de Reanimatieraad ziet Kuiper de nieuwste reanimatiecijfers voorbijkomen. Tot voor kort werd gedacht dat slechts de helft van de ouderen die een reanimatie overleefde geen of slechts milde neurologische schade opliep. Onderzoek liet twee jaar geleden al zien dat dit beeld veel gunstiger is: dit geldt voor 90 procent van de ouderen. "Dat betekent toch meestal een goede kwaliteit van leven, mensen kunnen vaak nog zelfstandig leven en veel dingen doen", zegt Kuiper.

De nieuwe cijfers zijn inmiddels door huisartsen en ouderenartsen aan hun richtlijn voor reanimatie toegevoegd. Dat kon Kuiper niet snel genoeg gaan, het is belangrijke informatie voor artsen en patiënten die het gesprek voeren over mogelijke reanimatie.

Hoewel elke patiënt natuurlijk anders is. Dat zei ook de verpleegkundige tijdens de tuchtzaak. De man die ze twee jaar geleden aantrof toen ze begon aan haar avonddienst in het Ommelander Ziekenhuis in Winschoten, was er veel slechter aan toe dan in zijn dossier stond. Hij had darmkanker met uitzaaiingen in de lever. Hij was zo benauwd dat het nog maar de vraag was of hij zijn sondevoeding en infuusvocht goed kon verteren. Dat besprak ze met de zaalarts - vermoedelijk een assistent. Toen ze de patiënt kort daarop zag wegglijden, vreesde de toen 63-jarige verpleegkundige dat reanimatie zinloos zou zijn en bovendien schadelijk. Want er was grote kans dat die sondevoeding in zijn longen terecht zou komen. In de veertig jaar dat ze in het ziekenhuis werkt, had ze al vaker zo'n ellendig einde meegemaakt.

Bovendien, het ging allemaal razendsnel - in de drukte kon ze niet meer overleggen met een arts. De afdeling was onderbezet die avond. Ze haalde er wel haar collega's bij maar hakte zelf de knoop door. Pas later hoorde ze dat de patiënt juist de dag daarop zou worden overgeplaatst naar het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar nog een operatie bij hem stond ingepland. Dat laatste zou haar nog wel eens parten kunnen gaan spelen in de uitspraak: de patiënt was gekomen voor herstel.

Het verhaal van de verpleegkundige bij de tuchtrechter werd vorige maand opgetekend door het Dagblad van het Noorden en door Friso Raemaekers. Die laatste is een 'twitterend verpleegkundige' die regelmatig feitelijk verslag doet van tuchtzaken. Hij tekende al aan: bij de zaak werden geen verslagen openbaar gemaakt zoals het calamiteitenrapport dat het ziekenhuis opstuurde naar zorginspectie IGZ.

Wat er precies gebeurde, wordt pas vanmiddag bekend als het regionaal tuchtcollege in Groningen een oordeel uitspreekt over deze zaak. "Wat we er nu van lezen, roept toch wel een paar vragen op", zegt Kuiper. "De beslissing om niet te reanimeren, die valt niet onder de bevoegdheid van een verpleegkundige, het is de arts die die moet nemen. Maar hier lijkt de arts afwezig, de verpleegkundige is zwemmend en doet uiteindelijk iets waarvoor ze niet bevoegd is. Terwijl elk ziekenhuis teams heeft die kunnen ingrijpen bij een hartstilstand. Teams die ook bij patiënten die er slecht aan toe zijn, zoals bij deze man, van tevoren ingezet kunnen worden ook om de kans op een hartstilstand te voorkomen."

Ontslagen

Het is niet uit te sluiten dat de verpleegkundige, die voorafgaand aan de tuchtzaak al werd ontslagen vanwege dit incident, uiterst eigengereid handelde en de artsen niet eens de kans gaf om de zaal op te komen. "Maar het zal niet de eerste keer zijn dat een verpleegkundige streng wordt gestraft en de dokter minder", tekent Kuiper aan. "Verpleegkundigen lopen het meeste risico, dat vind ik oneerlijk. En dat zeg ik als dokter."

Het is mogelijk dat deze hartstilstand helemaal niet werd veroorzaakt door een acuut probleem in het hart zelf, maar dat de ziekte van deze patiënt ervoor zorgde: dan heeft reanimeren geen enkele zin. "Ik vermoed dat iemand met zo'n lange ervaring vaker zinloze reanimatie-pogingen heeft meegemaakt", zegt Kuiper.

Hij wijst erop dat nog meer zaken onzeker zijn. "De patiënt had volledig beleid, er zou reanimatie ingezet worden. Maar was dat met hem persoonlijk besproken? Of was het alleen maar zo dat de mogelijkheid om af te zien van reanimatie niet was besproken? Dat maakt allemaal nogal verschil." Kuiper denkt dat dit persoonlijke gesprek steeds vaker wordt gevoerd in Nederlandse ziekenhuizen. "Er wordt vaker naar gevraagd. Maar het kan altijd beter. Hoewel we ook moeten oppassen, je moet niet doen alsof je alles van tevoren kunt regelen. Ik lees wel eens verklaringen als 'ik wil gereanimeerd worden als het duidelijk is dat ik er goed uit zal komen'. Maar dat weet je nooit zeker, dat hangt sterk van de omstandigheden af."

Het gesprek kan veel beter, en liever ook eerder, zegt de Zeister huisarts Brenda Ott. Ze specialiseerde zich in reanimatie bij oudere patiënten. "Die zaak in Groningen klinkt verschrikkelijk moeilijk: er is een noodsituatie waarin acuut gehandeld moet worden. Dan is altijd de stelregel: als er geen verklaring is voor niet-reanimeren, of een penning waarop dat staat, dan doe je een poging tot reanimeren. Een verpleegkundige moet dat doen, maar al snel kan blijken dat het medisch geen enkel nut heeft. Soms is dat al te zien voordat je begint."

Als een arts in de buurt is, krijgt die de rol om te beslissen hoe het verder moet met de reanimatie. "Ook al klinkt het verhaal van de verpleegkundige inhoudelijk logisch: een zinloze reanimatie kan voor nabestaanden belastend zijn - ook voor zorgverleners iedere keer dat ze het meemaken."

Eigenlijk is het ziekenhuis niet de beste plek om over reanimatiewensen te spreken, zegt Ott. "Zeker bij alle stress van een opname. Ik probeer zelf dat gesprek in alle rust te voeren met mijn patiënten van wie ik het best mogelijk acht dat ze binnen een jaar zouden kunnen overlijden. Dat gesprek voer ik het liefst bij mensen thuis en dan gaan we er echt voor zitten: jas uit, achterover leunen op de bank. Dan kun je in een kwartier ook veel te weten komen. Als huisarts weet ik al veel over de patiënt, of bijvoorbeeld zijn moeder een nare laatste tijd heeft gehad in het verpleeghuis en of hij zelf wel eens een heftige, mislukte reanimatie heeft gezien."

Collega-huisartsen zeggen Ott wel eens: daar hebben wij helemaal geen tijd voor. "Dat klopt, en dat is jammer. Ik voer die gesprekken meestal aan het eind van de middag. Dan wordt de werkdag maar langer, het zijn wel mooie gesprekken, je leert iemand kennen. Uiteindelijk wil je ook van mensen weten wat voor doelen ze nog hebben in het leven. Dat hangt nauw samen met hun behandelwensen."

Als iemand eenmaal een niet-reanimatieverklaring heeft getekend, is hij doorgaans vastbesloten, leert de praktijk van Ott. "Ik heb nog geen patiënt gehad die erop terugkwam. Hoewel als het eenmaal zo ver is, de wens ook genuanceerd kan liggen. Maar andere mensen twijfelen, en hun wens kan ook veranderen. Ik sprak een patiënte met ernstige kanker die per se nog een half jaar wilde doorleven, omdat dan haar kleinkind geboren zou worden. Ik hoorde van een tachtiger met beginnende dementie 'ik wil zeker nog vijf jaar leven, in die tijd mag alles uit de kast worden getrokken'. Als zo iemand niet meer wilsbekwaam is, zal ik met de kinderen moeten afspreken dat we niet meer reanimeren als het echt geen schijn van kans heeft. Want dat besluit mag je als arts nemen."

Het liefst blijft het niet bij dat ene gesprek, zegt Ott. "Het kan heel goed dat iemand stellig verklaart dat hij alles uit de kast wil laten trekken, inclusief reanimeren, maar als hij meer klachten krijgt en vreest dat hij zijn zelfstandigheid verliest, gaat hij er anders over denken. Als de gezondheid verandert, na een ziekenhuisopname bijvoorbeeld, is het belangrijk voor een arts om op het gesprek terug te komen."

Overlevingscijfers

Het gesprek kan dan uitgebreid gevoerd zijn, probleem blijft dat omstanders die een hartstilstand zien, en zelfs doktersposten in de avond niet altijd weten wat de uitkomst van het gesprek was. "Zo kan het toch gebeuren dat iemand tegen zijn wens wordt gereanimeerd. En mijn ervaring is dat men daar niet blij mee is, zelfs als men er goed uitkomt. Dan hoor je toch al snel 'had mij nou maar laten gaan'. Ik merk in het ziekenhuis dat specialisten vaak heel blij zijn als het gesprek over reanimatiewensen al is gevoerd met de huisarts."

Ott is blij met de recente komst van de 'neutrale' niet-reanimeerpenning naast de penning van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde. "Die laatste penning associeerden mensen snel met euthanasie, zeker als men christelijk was geïnspireerd. Ik zei daarop nogal eens: niet-reanimeren kun je ook beschouwen als een manier om God niet voor de voeten te lopen."

Ott denkt niet dat de gemiddelde burger een reanimatie licht opvat, of juist alleen maar het 'kasplantje' vreest. "We geven daarvoor informatie. Je moet soms ook uitleggen dat in ziekenhuisseries als 'ER' weliswaar ruim driekwart van de mensen een hartstilstand overleeft, maar dat het in werkelijkheid veel lager is. En het klopt dat de overlevingscijfers iets gunstiger zijn geworden, maar de meeste mensen maakt het niet uit er een paar procent bij komt. Die willen inschatten hoe ze eruit komen, wat het betekent voor de doelen die ze nog hebben."

Wel ziet de huisarts steeds vaker hoogopgeleide babyboomers met uitgesproken wensen over reanimatie. "Dat is de groep die het hele leven de touwtjes in handen heeft gehad. Die willen ook rond het levenseinde niet belanden in een situatie waarin ze afhankelijk zijn van anderen."

Discussie door Groningse zaak

Bij verpleegkundigen elders in het land leidde de Groningse zaak al tot flinke discussie. In een peiling van vakblad Nursing gaf de meerderheid van de ondervraagden de collega ongelijk. Het is nou eenmaal een besluit dat een arts moet nemen, is de teneur. Ook al zie je dat reanimeren waarschijnlijk zinloos is, zes op de tien verpleegkundigen roept toch de arts erbij. Eén op de zeven collega's zou overigens hetzelfde doen als de vrouw die vandaag de uitspraak van de tuchtrechter hoort. Omdat men denkt dat reanimatie zinloos is of omdat de patiënt er vermoedelijk slecht uit zou komen. De meeste ondervraagden zeggen: praat met patiënten over reanimatiewensen. En trek ook als ziekenhuis of afdeling één lijn.

Lees ook: Beroepsverbod voor verpleegster die afzag van reanimeren

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden