Rapport-Dunning stelt belang van gemeenschap te centraal

Hoe verhoudt het advies van de commissie-Dunning over de keuzen die in de gezondheidszorg moeten worden gemaakt, zich met het christelijke denken over solidariteit met de zwaksten? Deze vraag zal woensdag centraal staan op een congres van de Katholieke vereniging van ziekeninrichtingen (KVZ) in Ede. Op deze pagina confronteren wij de zienswijze van een van de voornaamste inleiders op deze dag, de filosoof drs. R. Jeurissen, met die van mevrouw prof. B. Meyboom-de Jong, die lid was van de commissie-Dunning. De auteur is als filosoof verbonden aan de Katholieke Universiteit Brabant.

De commissie-Dunning wijst in haar vorig jaar verschenen rapport 'Kiezen en delen' een aantal richtingen aan voor antwoorden op dit knellende probleem. Het rapport wil vooral een uitnodiging zijn tot een publieke discussie over de schaarste in de gezondheidszorg.

De reacties op het rapport betreffen vooral de verzekeringstechnische kant van de zaak. Een inhoudelijke morele discussie over de vraag hoe een rechtvaardige, doelmatige en betaalbare gezondheidszorg er in de toekomst uit kan zien, moet nog op gang komen. In dit artikel wil ik een bijdrage daaraan leveren, door vanuit christelijkethisch perspectief enkele kanttekeningen bij de schaarste-discussie en het rapport 'Kiezen en delen' te plaatsen.

Zwakste

Vanuit christelijk gezichtspunt gaat het in de schaarste-discussie vooral om drie zaken: de solidariteit met de zwakste groepen in de wereld van de zorg, de relatie tussen individu en gemeenschap, en de waarde van gezondheid.

De zwakste groep binnen de wereld van de zorg zijn zij die sterk afhankelijk zijn van zorg en bovendien niet of nauwelijks voor hun rechten en belangen kunnen opkomen. Het gaat hier vooral om mensen die langdurig zorg behoeven: geestelijk gehandicapten, mensen die zijn aangewezen op verpleeghuiszorg en psycho-geriatrische patienten.

De opdracht om zorg te hebben voor behoeftige mensen is een van de pijlers van het christelijke geloof: "Al wat gij gedaan hebt voor een dezer geringsten van mijn broeders hebt gij voor Mij gedaan." Oplossingen voor het schaarsteprobleem in de gezondheid moeten eerst en vooral worden getoetst op hun gevolgen voor de meest weerloze groepen die van zorg afhankelijk zijn.

Het is verheugend dat dit criterium in 'Kiezen en delen' een belangrijke plaats inneemt. Wanneer de financiering van de gezondheidszorg in de toekomst meer door marktwerking zal worden geregeld, bestaat het gevaar dat zwakke groepen in de knel raken. Zij vormen geen weerbare marktpartij. Daarom moet de overheid kwaliteitsnormen formuleren voor de zorg aan weerlozen.

Een instrument hiervoor is volgens de commissie onder andere het wetsvoorstel op de kwaliteit van de door instellingen verleende zorg. Deze 'kwaliteitswet' zal echter naar de verwachting van de commissie alleen globale kwaliteitsnormen bevatten, die voor meer dan een uitleg vatbaar is.

De suggestie dat we voorlopig in deze onduidelijkheid moeten berusten lijkt me gevaarlijk. Het is te betreuren dat 'Kiezen en delen' niet duidelijker aangeeft aan welke criteria de zorg voor weerlozen moet voldoen, hoe de naleving door instellingen moet worden gecontroleerd en door wie. Een moreel gefundeerde voorkeursoptie voor de zwaksten mag niet blijven steken in vage intenties, maar moet worden geoperationaliseerd in eenduidige, toetsbare criteria. 'Kiezen en delen' had hier duidelijkere voorstellen moeten doen.

Gemeenschapsgericht

Op de tweede plaats werpt het christelijke geloof licht op de verhouding tussen individu en gemeenschap, die een belangrijk element is in de morele discussie over keuzen in de zorg.

Het rapport-Dunning gaat vooral over de vraag welke voorzieningen moeten worden opgenomen in een voor iedereen verplichte zorgverzekering (het 'basispakket'). Om die keuzen te maken gaat het rapport uit van een gemeenschapsgerichte benadering van het begrip gezondheid.

Gezondheid is "het vermogen om het bestaan met andere leden van de samenleving te delen, in stand te houden en zo mogelijk te verbeteren" . Dit is een sociale definitie van gezondheid. De mate waarin iemand kan deelnemen aan het sociale verkeer, is een maat voor gezondheid.

Niet alles wat medisch kan, is noodzakelijk om iemands mogelijkheden tot participatie in het sociale leven te vergroten. De commissie is bijvoorbeeld van mening dat in vitro fertilisatie (reageerbuisbevruchting) hoogstwaarschijnlijk niet tot de noodzakelijke zorg gerekend kan worden. "Ongewilde kinderloosheid (. . .) brengt het voortbestaan van de maatschappij absoluut niet in gevaar, terwijl evenmin kan worden gezegd dat kinderloosheid normaal functioneren in onze samenleving in de weg staat" .

Dit negatieve oordeel over in vitro fertilisatie verraadt echter een willekeurige en eenzijdige invulling van de gemeenschapsgerichte benadering van gezondheid. Het krijgen van kinderen is immers een zeer effectieve manier om het bestaan met andere leden van de samenleving te delen. Relaties tot eigen kinderen behoren tot de meest intense sociale contacten.

Wanneer het voortbestaan van de samenleving het criterium wordt om te bepalen wat noodzakelijke gezondheidszorg is, komen we al snel terecht in een hard en kaal utilisme. Alleen wat nuttig is voor de samenleving als geheel, kan het predikaat 'noodzakelijke zorg' verwerven.

Dit komt niet overeen met hedendaagse opvattingen van gemeenschap als een samenlevingsverband van vrije, gelijke en zelfstandige burgers, die elkaar op basis van wederkerigheid een groot aantal rechten gunnen. Binnen deze visie op gemeenschap is de bereidheid om in te staan voor elkaars behoeften en wensen op medisch gebied eerder hoog dan laag.

Zo ziet de Nederlandse bevolking het ook. Ruim driekwart van de Nederlanders vindt het bijvoorbeeld niet acceptabel dat bij zeer kostbare behandelingen keuzen worden gemaakt.

Ook vanuit christelijk perspectief kunnen bedenkingen worden gemaakt bij de wijze waarop de commissie-Dunning het gemeenschapsconcept hanteert. Het christelijk sociaal denken stelt het belang van de gemeenschap niet centraal. Het concentreert zich op de relatie tussen persoon en gemeenschap. Het gaat ervanuit dat mensen zich alleen als mensen kunnen ontplooien in gemeenschap met anderen.

De inrichting van de gemeenschap (bijvoorbeeld in de gezondheidszorg) moet gericht zijn op de sociale zelfontplooiing van de mens. Dit houdt in dat menselijke zelfontplooiing niet ondergeschikt mag worden gemaakt aan collectieve belangen.

Ook in christelijke optiek is "het vermogen om het bestaan met andere leden van de samenleving te delen" een goede definitie van gezondheid. Maar wat dit in concreto betekent, bepaalt primair het individu, niet het collectieve belang.

Dat wil niet zeggen dat de gezondheidszorg moet dansen naar het pijpen van ieders individuele voorkeuren. Zorg moet ook werkzaam en doelmatig zijn, en kan eventueel voor eigen rekening komen, zoals het rapport-Dunning overtuigend laat zien.

Noodzakelijk?

De nadruk op participatie in het christelijke denken over gemeenschap houdt ook in, dat mensen niet louter als passieve objecten van gezondheidszorg mogen worden beschouwd. Juist tegenover mensen die langdurig van zorg afhankelijk zijn, neigt de zorgverlening tot een objectiverende benadering, die passiviteit versterkt en mensen van de gemeenschap isoleert. Binnen een christelijke visie op gemeenschap gaat het niet om het zo goed mogelijk toedienen van zorg aan de zwakste groepen, maar om een organisatie van de zorg die hun deelname aan de gemeenschap zo groot mogelijk maakt.

De commissie-Dunning wil prioriteit geven aan de ontwikkeling van technologieen die chronisch zieken en patienten in staat stellen langer zelfstandig te blijven. Het bevorderen van de sociale participatie van chronisch zieken en patienten vereist echter meer dan nieuwe technologie.

Een hanteerbaar criterium om medische voorzieningen volgens noodzakelijkheid te prioriteren biedt de christelijke ethiek niet. De vraag is echter of noodzakelijkheid als keuze-criterium wel mogelijk en wenselijk is. De commissie-Dunning hecht in het begin van haar rapport veel gewicht aan dit criterium. Maar ze geeft onbedoeld blijk van een grote wijsheid, wanneer zij er in het vervolg van de tekst regelmatig aan voorbijgaat.

Als het op concrete beleidsaanbevelingen aankomt, hanteert de commissie vooral de criteria van doelmatigheid, vrijheid en rechtvaardigheid. In de aanbevelingen over keuzen bij de invoering van nieuwe medische technologie wordt het noodzakelijkheidscriterium bijvoorbeeld helemaal genegeerd.

De commissie vraagt zich onder andere af of de overheid dure technologieen die weinig bijdragen aan de volksgezondheid (zoals digitale opslag van rontgenbeelden), wel moet toelaten. Hier is de doelmatigheid het criterium.

Ook vraagt de commissie zich af of technologieen die blijvend schaars zullen zijn en dus niet aan iedereen kunnen worden verstrekt (bijvoorbeeld het mechanische kunsthart), wel moeten worden ingevoerd. Hier gaat het om rechtvaardigheid. Geneeskundige zorg moet "zinnig en zuinig" worden geboden, oordeelt de commissie. Daar kan iedereen inkomen, ook zonder gemeenschapsgerichte benadering.

Ten slotte heeft de christelijke religie een eigen visie op de waarde van gezondheid. Dat gezondheid een groot goed is, bestrijdt niemand, maar voor christenen is het niet het hoogste goed. Wij zijn niet op aarde om zo gezond mogelijk te leven, maar om van ons leven iets te maken dat de moeite waard is. Gezondheid hoort daar bij, maar is niet het enige.

Verabsolutering van gezondheid, gezondheid als nieuwe religie, is een van de kenmerken van een post-christelijke, materialistische cultuur. Het leidt tot een oneindige vraag naar gezondheidszorg, die een oneindig aanbod oproept. Beheersing van de gezondheidszorg is uiteindelijk een kwestie van zelfbeheersing binnen de cultuur.

Gezondheidszorg mag ook een einde hebben, omdat wij eindige wezens zijn. Hier ligt de meest fundamentele bijdrage van het christelijke geloof aan het debat over de grenzen van de gezondheidszorg.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden