Prikken of praten CHRONISCHE PIJN

Zo niet bij zo'n 600 000 Nederlanders met chronische pijn. Pijn die tenminste langer dan drie maanden, maar vaak tientallen jaren aanhoudt; die de ene keer erger dan de andere, maar nooit helemaal weg is. Pijn die je bij kanker- of reumapatienten nog wel kunt verklaren, maar waarvoor maar al te vaak geen enkele oorzaak aan te wijzen is. Zo kunnen mensen letterlijk stijf staan van de rugpijn terwijl een rontgenfoto er volstrekt normaal uitziet - en omgekeerd komen overduidelijke afwijkingen van de wervelkolom voor bij mensen die nergens last van hebben.

Immer voortdurende pijn: een mysterie voor de hulpverlener en slopend voor de patient, die eindeloos zoekt naar verlichting. Zijn vaak vergeefse zoektocht voert hem naar de anesthesist, de chirurg, de orthopeed, de neuroloog, de fysiotherapeut en de psycholoog, de manueel therapeut, de acupuncturist en de paragnost. “Je vindt altijd wel weer iemand die zegt dat 'ie je beter kan maken”, vertelt Elly Roetering, voorzitster van de Stichting Pijn-Hoop, de belangenorganisatie van chronische pijnpatienten.

De hulpverleners zijn grofweg te verdelen in twee categorieen. De ene is die van degenen die pijn meer technisch benaderen: pas na een lange reeks vruchteloos gebleken onderzoeken en behandelingen willen zij nog wel eens in arren moede concluderen dat de oorzaak van de pijn wellicht in de psyche van de patient gezocht moet worden. En dat is veel te laat, oordelen degenen die een meer psychosociale, of op zijn minst gecombineerde benadering bepleiten. “Wij zijn een eindstation. Pas als alles al geprobeerd is, komen mensen bij ons”, zegt psycholoog dr. Frits Winter van revalidatiecentrum Het Roessingh in Enschede.

Van die kant is 'prikkers' is de wat venijnige benaming voor anesthesisten die in de weer zijn met een bij uitstek technische benadering die de laatste jaren een grote vlucht heeft genomen: thermolaesies. Hierbij wordt onder rontgendoorlichting een dunne naald in een zenuwknoop naast de wervelkolom gebracht. Met een hoogfrequent stroompje wordt het aanliggende zenuwweefsel verhit en daardoor beschadigd. Een aangevoerde pijnprikkel bereikt dan niet de hersenen, maar strandt in de zenuwknoop. Het is een heel andere methode overigens dan acupunctuur: die werkt ook met naalden, maar die prikkelen slechts de dunne zenuwuiteinden in de huid.

Onomstreden is de behandeling niet; de voorvechters ervan worden door collega's, maar ook door neurologen en psychologen, huisartsen en patienten niet zelden met enige argwaan bekeken. Misschien alleen al omdat het een blokkadetechniek is, net als het doorsnijden van zenuwen (zeer populair in de jaren zestig en zeventig, ook in Nederland) en het inspuiten van zenuwknopen met alcohol.

Het doorsnijden van zenuwen leidt maar al te vaak tot verlammingen, of een beruchte complicatie als deafferentatie: niet een grote hoeveelheid, maar juist de totale afwezigheid van zenuwimpulsen naar het ruggemerg veroorzaakt dan pijn - zoals men ook fantoompijn kan voelen in een geamputeerde ledemaat. Bekende pijn-onderzoekers als Ronald Melzack en Patrick Wall rapporteren over mensen die meer dan dertig van dergelijke operaties ondergingen, zonder enig resultaat.

Een 'enthousiasme' dat ook sommige Nederlandse anesthesisten die thermolaesies doen, niet vreemd is, weet Elly Roetering van de Stichting Pijn-Hoop. Wat te denken van een patient die dertien thermolaesies in een jaar onderging?

Anesthesisten dr. Robert Jan Stolker van het Eindhovense Catharina Ziekenhuis en dr. Arnoud Vervest van het Sint Antonius Ziekenhuis in Sneek, die onlangs aan de Universiteit Utrecht promoveerden op thermolaesies in de hals- en borstwervelkolom, geven de critici niet helemaal ongelijk.

Inderdaad, er was eigenlijk nooit goed uitgezocht of de naald werkelijk haar doel raakt, niet alle anesthesisten werken volgens hetzelfde protocol en er is nog geen eenstemmigheid over welke patienten voor de techniek in aanmerking komen. Bovendien is over de effecten op langere termijn eigenlijk nog maar heel weinig bekend. Treedt bij thermolaesies bijvoorbeeld ook deafferentatie op? Bij het doorsnijden van zenuwen blijkt dit soms pas jaren na de ingreep. “En als patienten na een thermolaesie een jaar werden gevolgd, dan was het lang”, zegt Stolker.

Stolker en Vervest hebben een begin gemaakt met het uitzoeken van deze vragen. Dat leverde hen de felicitaties van de Stichting PijnHoop op - want die had al langer aangedrongen op gedegen onderzoek hiernaar - en een publikatie in het gezaghebbende tijdschrift Pain: een signaal voor internationale acceptatie van de techniek.

Omdat ze patienten tot vijf jaar na de ingreep volgden, weten ze nu ook dat zo'n tachtig procent van hen sindsdien veel minder pijn heeft, of zelfs pijnvrij is. Daarvoor is vooral bij nekklachten vaak aanvullende behandeling nodig, zoals fysiotherapie of medicijnen. Bovendien bleek na gemiddeld drie a vier jaar de pijnvermindering weer gehalveerd te zijn. Wel kan de behandeling dan opnieuw gedaan worden.

De gevreesde deafferentatie bleef uit, evenals 'dove plekken'. “Je knipt niet gewoon de telefoonlijn door”, verklaart Stolker. “Waarschijnlijk veranderen we het pijnsignaal zodanig, dat er in het zenuwstelsel als het ware een knop omgezet wordt en de pijn verdwijnt.”

Met een prik van je pijn af, nee, dat dus niet. Niettemin, thermolaesies blijken veilig en effectief, concluderen Stolker en Vervest (“Als je het netjes doet”, zegt Stolker er wel bij). Maar dit geldt lang niet voor iedereen bij wie de pijn uitgaat van rug en nek - ongeveer de helft van de chronische pijnpatienten. Stolker: “Ook al weet je niet precies wat er aan de hand is, je moet een vermoeden hebben van de bron van de pijn: welk bot, welke spier.”

En dat betekent dat het bij fibromyalgie (een nog onbegrepen aandoening waarbij meestal eerst de rug, maar uiteindelijk alles pijn doet) en bij klassieke reuma (met talloze pijnlijke gewrichten) onbegonnen werk is.

'Men probeert het pragmatisch, dus technisch aan te pakken'', zo becommentarieert dr. Ben van Cranenburgh van het Amsterdamse Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen de gebruikelijke aanpak van chronische pijn door huisarts en specialist. Het verbaast de neurofysioloog niet. Immers, de wachtkamers zijn vol en de pijnstillers liggen voor het grijpen.

En op zich heeft Van Cranenburgh niet eens zoveel tegen behandelingen met bijvoorbeeld thermolaesies of medicijnen. Wel tegen het moment waarop ze worden toegepast: vaak veel te snel. Want pijn is zelden 'nutteloos'. Ze neemt je bijvoorbeeld in bescherming door je te zeggen maar niet te gaan tennissen als je je schouder geblesseerd hebt.

Lang niet altijd ligt het 'waarom' van pijn zo voor de hand, maar dat betekent dan nog niet dat je eraan voorbij kunt gaan. Je moet gewoon beter zoeken. Dan blijkt pijn bijvoorbeeld een signaal te zijn voor onvrede of overbelasting, of een huwelijk in evenwicht te houden door echtelieden te weerhouden van ruzies.

Pijn kun je zelfs onbewust aanleren, zo vertelt de operante leertheorie, als blijkt dat pijngedrag (scheef lopen, klagen, op bed gaan liggen) beloond wordt met aandacht en bezorgdheid van je partner, je vrienden en je collega's, of met behoud van je uitkering.

Overigens zet psycholoog dr. Richel Lousberg, een kort geleden gepromoveerde pijnonderzoeker aan de Rijksuniversiteit Limburg, vraagtekens bij deze theorie. Hij gaf gezonde proefpersonen elektrische pijnprikkels en beloonde hun pijngedrag: “Doe het rustig aan, ga lekker zitten.” Maar in de tachtiger jaren door de Zweedse onderzoeker Linton gerapporteerde gevolgen van een dergelijke beloning bleven uit: patienten gaven niet meer pijn aan, en ook de zweetreactie - een maat voor de pijn die iemand ervaart, nam niet toe.

Er zijn niettemin medisch-biologische aanwijzingen voor een verband tussen pijn en psyche. Psycholoog Frits Winter van Het Roessingh in Enschede vertelt over proeven van zijn Amerikaanse vakbroeder Dennis Turk. Proeven die pleiten voor een pijndempende werking van endorfinen, opiaten die van nature in het menselijk lichaam voorkomen en vooral vrijkomen wanneer iemand zich goed voelt.

Turk trainde studenten om aan leuke dingen te denken, en dus de endorfines te stimuleren, terwijl ze met hun hand in ijswater zaten. Zij bleken hierbij veel minder pijn te hebben dan studenten die de training niet hadden gehad. Daarna injecteerde Turk de getrainde studenten met een opiumremmer (die de werking van de endorfines blokkeert). Toen de studenten vervolgens hun hand weer in het ijswater staken, bleken ze weer te verrekken van de pijn.

Hoezeer pijn beinvloed kan worden door de manier van denken, laat Frits Winter zijn chronische pijnpatienten aan den lijve ondervinden tijdens speciaal op hen toegesneden programma's, van acht weken lang, twintig uur per week.

“Ik vraag ze of ze ontspannen willen gaan liggen. Dan zeg ik: 'probeer je een moment te herinneren dat de pijn heel hevig, heel verwoestend was. Wees je volledig bewust van die pijn.' Vervolgens staan de patienten op hun kop van de pijn. En omgekeerd leer ik ze om in gedachten terug te gaan naar een moment waarop ze zich heel goed voelden, om weer te ervaren hoe ontspannen ze toen waren.” Wat de patienten ervan leren? “Dat ze misschien niet naar de dokter hoeven, maar rust en evenwicht in zichzelf moeten proberen te vinden”, zegt Winter.

Een meer technische en een psychosociale benadering hoeven elkaar niet te bijten, vinden zowel thermolaesie-onderzoeker Stolker als neurofysioloog Van Cranenburgh en psycholoog Winter. Stolker vertelt over de psychiatrische patient die hij toch een eindje op weg kon helpen door in ieder geval de lichamelijke klachten te verminderen; Winter zag patienten die niet voor, maar wel na psychologische behandeling verlichting vonden bij de chirurg en de anesthesist.

Maar als het psychologische spoor wat eerder nagetrokken zou worden, dan zou dat Winter en Van Cranenburgh zeer welkom zijn. Ook al omdat er de laatste tijd steeds meer aanwijzingen komen, vertelt Van Cranenburgh, dat pijn in het geheugen van het zenuwstelsel kan worden opgeslagen: “Als een alarmsysteem dat gevoeliger wordt voor het keukenraam, als juist daardoor vaak wordt ingebroken.”

Terwijl het lichaam zich dus al lang hersteld heeft, kan de geringste prikkel dan leiden tot pijn. Deze geheugeninformatie kan, als je snel bent, nog wel worden 'gewist' door de pijn concurrentie aan te doen: warmtepakkingen, beweging, een goed gesprek.

Want mensen laten juist die informatie tot zich doordringen, die zij het meest relevant vinden - zoals de strijder pas als hij teruggekeerd is van het slagveld, de gapende beenwond opmerkt. Eenmaal verankerd in het 'lange termijn geheugen', wordt het een stuk lastiger de extra gevoeligheid teniet te doen.