Praten over hiv in Swaziland doe je tijdens het koken van het koeienhoofd

Chief Tubiphati Magagula (links) vergadert bij hem thuis onder de marulaboom. Uiterst rechts Mandisa Zwane-Machakata directeur SafAIDS in Swaziland. Beeld Bram Lammers

Blijf trouw binnen je relatie en gebruik een condoom. Met zulke adviezen probeerde Swaziland hiv terug te dringen. In het zwaarst getroffen land ter wereld krijgt iedereen die positief is getest, aidsremmers voorgeschreven. Behandeling als preventie, dat werkt.

Het lijkt wel of er een blauwe nevel hangt over de bescheiden heuvels in de Hhohho-regio in het noorden van Swaziland. De echte bergen liggen meer naar het westen, hier begint het warmere laagland. De 65-jarige traditionele leider Tubiphathi Magagula ontvangt vijf gasten in de schaduw van een marulaboom aan de rand van zijn erf. Erachter kleuren suikerrietvelden de dalen felgroen. Het regenseizoen is net ten einde.\

Chief Magagula werd enkele jaren geleden door het ministerie van gezondheidszorg benaderd in de strijd tegen hiv/aids, net als 170 andere lokale leiders in het land. Hij kreeg de vraag of hij een rol wilde spelen bij het informeren van de circa tienduizend mensen in zijn chiefdom over de ziekte die Swaziland sinds de jaren tachtig heviger teisterde dan welk land ter wereld ook. In 2011 leefde in het Afrikaanse koninkrijk naar schatting 31 procent van inwoners met hiv.

"Er was bijna elk weekend wel een begrafenis", vertelt Magagula. Dus ging hij in op het verzoek. "In het begin was het lastig. Er is geen kliniek in dit gebied en er bestond veel schaamte en angst voor hiv-tests. Ik besloot daarom allereerst maar gewoon het goede voorbeeld te geven en de daad bij het woord te voegen, in de verwachting dat veel mensen uit de gemeenschap zich dan ook zouden laten testen."

MaxART

Magagula werd onderdeel van het zogenaamde MaxART-project. Dat kwam in Swaziland tussen 2011 en 2017 in twee fases tot stand. De eerste fase draaide om het gereedmaken van klinieken, het trainen van verplegers en het opschroeven van het aantal aidstests. In fase twee begonnen doktoren mensen die positief testten onmiddellijk hiv-remmende medicatie voor te schrijven. Op die manier verlaagden zij de virusconcentraties in de lichamen van de patiënten, waardoor het risico daalde dat zij iemand anders zouden infecteren met hiv. Behandeling als preventiemethode dus.

De tweede fase van MaxART - een samenwerking tussen de overheid in Swaziland, patiëntenorganisaties en verschillende internationale instellingen zoals het Aidsfonds - werd opgezet als onderzoeksproject. Experts dienden de effecten van onmiddellijke medicatieverstrekking in de praktijk te analyseren. Want de aanpak in Swaziland moest kunnen uitgroeien tot voorbeeld voor de rest van zuidelijk Afrika. De resultaten van dit wetenschappelijke onderzoek worden vandaag op de Wereld Aids Conferentie in Amsterdam gepresenteerd.

Vlak buiten het dorp Mahlanya staat een aanplakbord met de tekst "Doe het voor mij...Zodat ik ook mijn bloed getest krijg." Beeld Bram Lammers

Vanaf het begin was Sibongile Ndlela-Simelane fanatiek voorvechter van het MaxART. Eerst als medewerker van organisatie SafAIDS in Swaziland en sinds 2013 als minister van gezondheidszorg. "Behandeling als preventiemethode was iets nieuws", vertelt ze op haar ministerie in de hoofdstad Mbabane. "We hadden al veel andere strategieën geprobeerd, gericht op condoomgebruik, trouw blijven binnen je relatie, mannelijke besnijdenis. Maar pas deze nieuwe aanpak lijkt beslissend."

Direct behandelen

MaxART staat voor 'Maximalisation of AntiRetroviral Therapy'. Oftewel: het zo snel en breed mogelijk, gratis beschikbaar maken van hiv-remmende medische behandelingen. Lang was het zo dat mensen met hiv pas medicatie kregen voorgeschreven wanneer hun zogenoemde CD4-score onder een bepaalde waarde uitkwam, bijvoorbeeld onder de 250. Wanneer je hiv oploopt, gaat het human immunodeficiency virus aan de slag om je CD4-cellen af te breken. Die zijn verantwoordelijk voor je immuunsysteem. Als je CD4-score zo ver daalt dat je lichaam zich niet meer op eigen kracht kan verdedigen tegen ziektes als longontsteking, gaat hiv aids heten. Vaak is dat rond een CD4-score van 200.

Die focus op de CD4-score betekende dat patiënten in Swaziland vroeger vaak pas medicijnen kregen als zij zich al ziek voelden. Mensen lieten zich daardoor vaak ook pas testen als zij fysiek merkten dat er iets mis was. Een onwenselijke situatie, legt Khudzie Mlambo uit, onderzoekscoördinator binnen MaxART. Want een hoge CD4-score betekent niet automatisch een lage virusconcentratie. Al voelt een iemand met hiv zich nog gezond, het infectiegevaar kan al aanzienlijk zijn.

Maar preventie via medicatie is niet goedkoop. Een derde van de bevolking in Swaziland dient vanaf nu een heel leven lang elke dag aidsremmers te slikken. En Swaziland behoort tot de armste landen ter wereld. "Maar ik zeg altijd: het is geen kostenpost, het is een investering in de toekomst", benadrukt Ndlela-Simelane. Dus kreeg hiv-bestrijding budgettaire topprioriteit.

Minister van Gezondheidszorg Sibongile Ndlela-Simelane. Beeld Bram Lammers

De minister van gezondheidszorg gaat er goed voor zitten. "In 2011 streefden we ernaar dat zes jaar later 90 procent van alle mensen in Swaziland zijn hiv-status zou kennen." Om dat te bereiken ging onder meer de leeftijd waarop jongeren zich zonder medeweten van hun ouders mogen testen omlaag van zestien naar twaalf jaar. En er werden in heel het land zelfhulpgroepen en dorpsbijeenkomsten georganiseerd, waarbij vaak een mobiele testkliniek langskwam. Ndlela-Simelane: "We zitten nu op een percentage van 84 procent. Dat is nog net onder onze doelstelling, maar wel al een enorme prestatie."

De tweede doelstelling was dat 90 procent van de mensen met hiv in Swaziland in 2017 in behandeling zou zijn. Dat percentage staat volgens de minister inmiddels op 87 procent. "En ons derde doel was dat de virusconcentratie bij de mensen die medicatie gingen slikken met 90 procent zou dalen. Die hebben we met 91,9 procent zelfs helemaal gehaald."

Als gevolg daarvan nam het aantal nieuwe infecties in Swaziland sinds 2011 met 44 procent af. Lofuitingen vanuit de hele wereld stroomden binnen.

Chief Magagula benadrukt dat ook de mensen in Swaziland zelf het succes op waarde weten te schatten. "Ze merken dat minder familieleden doodgaan en dat zieke gezinsleden zich door de medicijnen sterker voelen en weer kunnen helpen op het land." Hij glimlacht. "Veel mannen beseffen inmiddels zelfs dat als zij een vrouw willen trouwen, zij zich eerst moeten laten testen. Het wordt nauwelijks nog geaccepteerd als een man bij de start van zijn relatie zijn hiv-status niet openbaar wil maken."

Patriarchale cultuur

Toch blijven mannen in Swaziland doorgaans meer weerstand voelen tegen hiv-tests dan vrouwen. "Swaziland kent een patriarchale cultuur", verklaart Mandisa Zwane-Machakata. Zij is directeur van SafAIDS in Swaziland en een van de gasten onder de marulaboom. "Mannen voelen zich bijvoorbeeld al snel te trots om in de rij te gaan staan bij een kliniek."

Met dit gegeven in het achterhoofd organiseerde minister Ndlela-Simelane specifieke bijeenkomsten voor mannen in de dorpen. "Als er in Swaziland een koe wordt geslacht, is het traditie dat alleen mannen het vlees van het hoofd eten", legt ze uit. "Dus kochten we koeienhoofden op bij de slagers in de stad en daarmee gingen we naar het platteland. Het koken van dat vlees duurt lang. Tijdens het kookproces was er alle tijd om de mannen te informeren over hiv. Dat werkte goed. Op dezelfde manier richten we ons nu bij jonge mannen op voetbalwedstrijden. Rond het veld zijn jongens vrolijk en staan ze meer open voor informatie."

De 22-jarige Lungile Dlamini had een paar jaar geleden het geluk dat haar vriendje helemaal uit zichzelf wél volledig open was over zijn hiv-infectie. Alleen was het probleem in haar geval dat ze hem niet geloofde. Hij zag er nog zo gezond uit. Op haar negentiende raakte ze zwanger van hem en werd ze, zoals alle zwangere vrouwen in Swaziland, automatisch getest op hiv. Ze bleek geïnfecteerd, vertelt ze, verlegen leunend tegen de muur van de beige-bruin geschilderde kliniek in Siphofaneni, een dorp vijftig kilometer ten zuidoosten van het huis van chief Magagula. Haar stem klinkt vlak, neutraal, terwijl ze het zegt.

Hiv-patient Lungile Dlamini voor haar huis een paar kilometer buiten het dorp Siphofaneni. Beeld Bram Lammers

Zelf ziet Dlamini er ook verre van ziek uit. Haar huid glanst in het zonlicht als ze 's middags langs een diep uitgesleten modderpad van de kliniek naar haar huisje tussen de suikerrietvelden loopt. Haar hippe sneakers blijven hagelwit, ondanks het feit dat de rode aarde in Swaziland behoorlijk kan afgeven. Haar brede lach verraadt dat ze gelukkig is. Ze is begin dit jaar getrouwd, legt ze haar goede humeur uit. Met een nieuwe liefde.

Ze vertelde hem over haar hiv-infectie toen hij haar ten huwelijk vroeg, maar legde hem ook uit dat ze na haar test meteen was begonnen met een behandeling en dat de virusconcentratie in haar bloed daardoor bijzonder laag is. "Ik begon natuurlijk vooral direct met de medicatie, omdat ik mijn toen nog ongeboren kind niet wilde infecteren", zegt ze. "Maar ik deed het ook, omdat ik had gehoord dat ik dan zelf nooit ziek hoefde te worden en dat niemand het dus aan me zou zien."

Dlamini woont bovendien op 'slechts' een uurtje lopen van een kliniek. Dat is een luxe die lang niet al haar hiv-geïnfecteerde landgenoten genieten. Chief Magagula wenst voor zijn gebied nog altijd hartstochtelijk een behandelcentrum. Want anders is al het extra testen voor niets. "Armoede is een groot probleem", legt hij uit. "Vooral hiv-geïnfecteerde ouderen hebben vaak geen geld om elke maand met de bus naar een verre kliniek te reizen om hun medicijnen op te halen."

Nooit ziek

Zwane-Machakata van SafAIDS knikt. "Het is een enorme uitdaging mensen vanaf nu hun hele leven lang consequent aan de medicijnen te houden, zodat de virusconcentratie in hun lichaam altijd laag blijft. Dat is extra lastig, doordat zij zich nooit ziek voelen. Dit is de eerste generatie mensen met hiv die oud wordt."

Sipho Sifundza is de rechterhand van een parlementslid uit Hhohho. Hij heeft op bezoek bij Magagula aanvankelijk vooral gezwegen, maar is nu dan toch al even stellig. "Een kliniek is hier ook onze belangrijkste politieke prioriteit voor de komende jaren", benadrukt ook hij. "Ja, het bouwen van een school en het toegankelijker maken van schoon drinkwater zijn zeker ook aandachtspunten. Maar een nieuwe kliniek gaat voor."

Het land met het hoogste hiv-percentage ter wereld

Swaziland is een klein koninkrijk in zuidelijk Afrika, ingeklemd tussen Mozambique en Zuid-Afrika. Het traditionele land, waar de koning de politieke macht in handen heeft en het gekozen kabinet en parlement enkel een adviserende rol hebben, telt 1,4 miljoen inwoners. Van hen leeft 27 procent met hiv. Dat is het hoogste percentage ter wereld, maar al wel lager dan in 2011, toen nog ruim 31 procent van de bevolking met hiv was geïnfecteerd. Er leven in Swaziland zo'n 71.000 aidswezen en de levensverwachting daalde er van 60 jaar in 1980 tot slechts 49 jaar in 2013.

Lees ook: 

Waar blijft toch het aidsvaccin?

Bijna veertig jaar na de ontdekking van het aidsvirus is er nog altijd geen ultiem vaccin in zicht. Wetenschappers uit de hele wereld, de komende dagen bijeen in Amsterdam, breken hun hoofd over hoe dit veelkoppige monster te bestrijden.

Op zoek naar drugsgebruikers en prostituees aan het Oekraïense front 

Terwijl hiv wereldwijd wordt teruggedrongen, groeit de epidemie in Oost-Europa. Vooral de Oekraïense oorlogsprovincie Donbass verwordt tot een broeinest van infecties. Psychologe Katerina Sjoetaleva reist langs het front, op zoek naar drugsgebruikers en prostituees.

Het toneelstuk 'Poz Paradise' gaat over mensen die door hiv met een doodsbesef leefden

Het toneelstuk 'Poz Paradise' gaat over mensen die door hiv met een doodsbesef leefden, tot in de jaren negentig de combinatietherapie kwam. De aidscrisis en het gevecht van overlevers zegt jongere homo's weinig. Zij worstelen met andere vragen. 

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden