Praten in plaats van snijden

'Verstandig kiezen' heet de campagne die specialisten hebben gelanceerd om het 'automatisme' van opereren tegen te gaan. Bij de veelvoorkomende rughernia is het vaak beter én goedkoper om de pijn uit te zitten dan om op de operatietafel te gaan liggen.

Dokter, ik heb nu al twee maanden pijn in mijn been en rug. Kan ik een hernia-operatie krijgen?"

"Dat is mogelijk, maar bedenkt u wel dat de kans heel groot is dat de pijn vanzelf overgaat als u nog een paar weken kunt wachten. Als u dat niet wilt, kunnen we opereren."

"Mag ik dan wel een MRI-scan? Ik las op internet dat je daarmee zeker weet of een operatie nodig is. Dan weet ik tenminste waar ik aan toe ben."

"Daar moet ik u teleurstellen: die scan geeft daar nu nog geen duidelijkheid over. U heeft er niets aan. En net als politici zeggen wij de laatste tijd ook: 'het draagt bij aan onnodige zorgkosten'."

Een gesprek als dit zou vaker in de spreekkamer moeten worden gevoerd, vinden de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. De rughernia is met naar schatting 75.000 klachten en 9.000 operaties per jaar de eerste aandoening waarvoor de specialisten de campagne 'Verstandig kiezen' toepassen. Die bestaat onder meer uit een lijstje met vijf tips voor de behandeling (zie kader).

Een van de opstellers is Wilco Peul, neurochirurg en hoogleraar aan het Leids UMC. Hij maakte de afgelopen vijftien jaar de verandering in de aanpak van hernia van dichtbij mee.

"Toen ik begon, opereerden we standaard na zes weken. Nederland was na de Verenigde Staten internationaal koploper in het aantal operaties. Later kregen we door dat in negen van de tien gevallen de pijn binnen vijf maanden vanzelf overgaat. Toen werden we conservatiever."

Of iedere chirurg inmiddels 'conservatief' genoeg is, dat is nog maar de vraag. Cijfers die de koepel van zorgverzekeringen ZN deze week presenteerde, laten zien dat in sommige regio's - vooral de noordelijke provincies - drie keer zo veel hernia-operaties worden uitgevoerd dan elders.

Zijn die dokters in Groningen en Friesland dan minder op de hoogte van het nieuwe beleid? Dat weten we niet, zeggen de verzekeraars zelf al. Peul beaamt dat. "Die cijfers zeggen niets over het soort klachten waarvoor mensen geopereerd werden." De chirurgen gaan die vanaf volgend jaar nauwkeurig vastleggen, zodat verschillen tussen regio's en ziekenhuizen wel duidelijk worden.

Overigens benadrukt Peul: de ene patiënt zul je wel opereren, de andere niet. Ook al hebben ze dezelfde klachten. "Iemand met een zittend beroep kan vaak met pijnstillers nog wel een paar weken afwachten of de pijn overgaat. Maar dat ga ik niet volhouden als ik een bouwvakker spreek, of de tuinders uit het Westland die ik in een Haags ziekenhuis zie. En ook niet bij een topsporter vlak voor de Olympische Spelen." De hernia-operatie is een relatief veilige ingreep, de pijn verdwijnt bovendien vrijwel direct.

Daar komt ook een andere reden voor de nieuwe campagne om de hoek kijken: het kan heel goed zijn dat in bepaalde regio's de druk op chirurgen om te opereren veel groter is dan elders. "Als de huisarts iemand naar jou verwijst met rugklachten en daarbij zegt 'als de neurochirurg geen MRI-scan aanvraagt, dan doe ik het wel', dan wordt het lastiger om nog op alternatieven te wijzen", zegt Peul.

De dokter is ook maar een mens, en soms zal hij of zij opereren uit vrees dat het veel tijd en moeite gaat kosten een patiënt te overtuigen. "Een goed gesprek kost tijd en is vaak een moeilijker opgave dan een ingreep", zegt Peul. Hij raadt regelmatig een operatie af maar merkt dan dat mensen die soms elders toch aanvragen. "Een rugpoli kan financieel afhankelijk zijn van het aantal operaties. Maar voor de patiënt is die operatie lang niet altijd beter."

Overigens is niet-opereren zeker niet altijd kosteloos, zegt Peul. "Denk bijvoorbeeld aan fysiotherapie voor mensen met hevige pijn. Schrijnend dat patiënten dat tegenwoordig vaak zelf moeten betalen."

Maar zo'n MRI-scan, baat het niet dan schaadt het toch ook niet? Peul betwijfelt dat. "Als u en ik met een leeftijdgenoot bij elkaar zitten, hebben 2 van de 3 een rughernia. Wat helemaal niet hoeft te betekenen dat ze pijnklachten hebben. Moeten we dan toch een scan ondergaan? Ik zou het zelf niet hoeven weten als ik geen klachten heb."

De Orde van Medisch Specialisten wil de campagne geleidelijk uitbreiden naar andere behandelingen in het ziekenhuis. Niet voor niets ondertekenden de specialisten de akkoorden met minister Schippers (volksgezondheid) om de groei van het aantal ingrepen te beteugelen. "Wij vinden dat het argument van de kosten een onderdeel van het gesprek moet zijn", zegt bestuurslid Marcel Daniëls. Hij is cardioloog in de regio Den Bosch en voert ook zelf steeds meer 'verstandige' gesprekken.

"Ik zie patiënten bij wie een ingreep zou helpen. Een ingreep heeft wel risico's terwijl medicijnen vaak ook nog mogelijk zijn. Wat je kiest, hangt ook af van de wensen van de patiënt, bijvoorbeeld of die bijvoorbeeld nog intensief wil sporten of genoegen neemt met minder intensieve beweging."

De rughernia is een relatief eenvoudige klacht. Daniëls geeft toe dat niet bij iedere aandoening de regels helder zullen zijn. "Er is een grijs gebied. Dat zullen we moeten aangeven. En dan moeten we meteen kijken of we kunnen onderzoeken welke keuzes voor dat grijze gebied verstandig uitpakken."

Is een specialist niet opgeleid om te opereren in plaats van gesprekken te voeren? "De nieuwe lichting zeker niet", zegt Daniëls. "Ik vind het zelf de grootste uitdaging om samen met de patiënt te kiezen voor de mogelijkheid die het beste bij hem of haar past."

Voor een arts moeten de kosten nooit voorop komen te staan, zegt Daniëls. "Het gaat ons niet om goedkoop maar om verstandig kiezen. Dat betekent dat je de behandeling kiest die het beste past bij de patiënt. Zijn er gelijkwaardige keuzes, dan mag zeker rekening gehouden worden met de kosten. Dat helpt ons allemaal: we kunnen dan het geld besteden waar dat het hardste nodig is."

Beslissen bij rughernia
Samengevat ziet de lijst 'Verstandig kiezen' voor de rughernia er zo uit:

1.Opereer niet als er alleen rugpijn is (juist patiënten met voornamelijk beenpijn hebben baat bij een operatie)

2.Opereer niet als de beenpijn korter dan zes weken duurt, maar wacht niet langer dan een half jaar

3.Wacht met MRI-scans, die zeggen in het begin nog niks

4.Opereer niet als de pijn elders zit dan bij de beknelde zenuw

5.Gebruik alleen nieuwe operatietechnieken als ze goed onderzocht zijn

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden