Pech is bij kanker een dom begrip

Kanker is vaak domme pech, meldde Science vorige week. De studie oogstte lof én kritiek. Deskundigen concentreren zich liever op die andere tumoren. De vermijdbare.

Vreemd. De dunne darm neemt driekwart van het spijsverteringskanaal voor zijn rekening. Aan de uiteinden liggen de maag en de dikke darm, twee organen waar vaak tumoren ontstaan. Maar kanker in de dunne darm komt zelden voor. Nog vreemder: bij muizen, toch vaak gebruikt als proefmodel, is het precies andersom. Zij krijgen juist veel vaker kanker in de dunne darm.

Zo vreemd is dat helemaal niet, lieten twee Amerikaanse wetenschappers vorige week in Science zien. Het ene weefsel is gevoeliger voor tumorvorming dan het andere, beweerden Cristian Tomasetti en Bert Vogelstein van het Johns Hopkins instituut in Baltimore. Het heeft te maken met de hoeveelheid stamcellen in die weefsels en het tempo waarin ze delen. Stamcellen delen en ontwikkelen zich, om schade in het weefsel te herstellen. Bij elke deling kan iets fout gaan en zo'n foutje kan uiteindelijk leiden tot een tumor. Hoe meer stamceldelingen, des te groter de kans op kanker.

De Amerikanen vonden in de medische archieven voor 31 weefselsoorten hoeveel stamcellen deze bevatten. Ze zetten deze hoeveelheid - of eigenlijk het totaal aantal stamceldelingen in een mensenleven - in een grafiek uit tegen de tumorkans voor dat weefsel. En warempel, ze konden er een bijna rechte lijn door trekken. Niet helemaal; dat zou betekend hebben dat de stamcellen geheel in hun eentje het risico bepalen. Het werd een wat uitgesmeerde lijn, een sigaar, zeg maar. Daaruit leidden de twee af dat het risico voor twee derde door het aantal delingen werd bepaald.

Zo brachten ze hun bevindingen ook naar buiten: 'Domme pech' ('bad luck') is de belangrijkste factor bij het ontstaan van kanker, stond er boven het persbericht van hun instituut. Vakgenoten reageerden met instemming. "Het is een boodschap die wij al tientallen jaren verkondigen", zegt Bart Kiemeney, hoogleraar kankerepidemiologie van het Radboudumc in Nijmegen.

Creatief

Dat bleek vorige maand nog eens bij een studie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) waaraan hij had meegewerkt. Een derde van de nieuwe tumoren ontstaat door leefstijlfactoren zoals roken of alcoholgebruik en is dus vermijdbaar, een kleine fractie is genetisch bepaald en de rest is toeval. Kiemeney: "Het aardige van de studie uit Science is dat de onderzoekers via een nieuwe route op diezelfde verhouding van één derde, twee derde uitkomen. Niet via de epidemiologie en het vergelijken van groepen - rokers versus niet-rokers bijvoorbeeld, maar via stamcellen. Heel creatief om het zo te benaderen."

Ook Floor van Leeuwen, hoogleraar epidemiologie bij het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), is gecharmeerd van de Amerikaanse studie. "Zoals ze het verschil tussen de dikke en de dunne darm verklaren, vind ik wel mooi. Wij dachten vroeger dat het kwam doordat voedsel in de dikke darm vaster is en er langer verblijft waardoor kankerverwekkende stoffen daar een veel groter effect zouden kunnen sorteren. Maar zo'n stamcelverhaal is interessant."

Na de lof kwam ook snel de kritiek. Statistici wezen media die het nieuws hadden gebracht erop dat die 'domme pech' een foute interpretatie was. De onderzoekers hadden met hun stamcellen slechts de variatie in de risico's tussen de diverse weefsels verklaard. Dat zei nog niets over de absolute kansen op kanker.

In theorie is die kritiek terecht, zegt Kiemeney. Maar in de praktijk heeft ze geen betekenis. Er is namelijk wel degelijk een ijkpunt dat die variatie in risico's absoluut maakt. "Kanker ontstaat door fouten bij de celdeling. Zonder delende stamcellen is er dus ook geen kanker. De critici zeggen in feite dat je die lijn of die sigaar uit het Amerikaanse onderzoek kunt verschuiven maar dat is niet zo. Bij nul stamcellen moet de grafiek nul kankers aangeven."

Het bleef niet bij dat ene kritiekpunt. Zo is een groot aantal tumoren niet bij het onderzoek betrokken. Het zijn niet de minste: borstkanker zit er niet bij, prostaatkanker niet, baarmoederkanker, de meeste vormen van eierstokkanker, non-hodgkin, blaaskanker. Dat roept de vraag op of de Amerikanen selectief hebben gewinkeld en tumoren die niet passen in hun stamcelverhaal hebben weggelaten. Maar Laura van 't Veer, hoogleraar genetica van kanker aan de Universiteit van Californië, bestrijdt dat beeld. Voor borstkanker is bijvoorbeeld niet helemaal duidelijk welke stamcellen een rol spelen, laat ze per mail weten. Daarnaast zijn er geen goede schattingen over de aantallen stamceldelingen in dit weefsel. "Bovendien: Bert Vogelstein is een alom bekend kankergeneticus. Ik zou ervan uitgaan dat het weglaten van een weefseltype in de analyse op weloverwogen gronden is gebeurd."

Niettemin vraagt Van Leeuwen van het AVL zich af wat dat weglaten betekent voor de analyse. "Veel van die tumoren zijn hormoongerelateerd. Misschien hebben hormonen wel invloed op de celdeling. Op de snelheid ervan. Ik had wel willen weten hoe borstkanker en eierstokkanker in die grafiek hadden gepast."

Hiaten

Zo zijn er meer hiaten. De onderzoekers zijn uitgegaan van levenslange kansen, maar sommige tumoren zijn leeftijdsgebonden. Zaadbalkanker komt vooral bij jonge mannen voor. Dus, zegt Van Leeuwen, de onderzoekers hebben daar niet het juiste aantal stamceldelingen gebruikt.

En misschien wel de belangrijkste omissie: het is een Amerikaanse studie met Amerikaanse kankercijfers. Nederlandse cijfers komen daar redelijk mee overeen, maar in Zuid-Europa bijvoorbeeld komen sommige kankers minder voor. Van Leeuwen zou wel willen zien hoe andere landen het in dit onderzoek hadden gedaan. "In India komt kanker in de dikke darm veel minder voor. Wij epidemiologen denken dat dat komt doordat het voedingspatroon daar anders is. Toch hebben Indiërs dezelfde stamcellen, zou ik denken. Daar zeggen ze niks over. Het is dat ik het druk genoeg heb, anders zou ik zelf een grafiekje voor India maken."

Dan is het toch merkwaardig dat de Amerikanen, ondanks die omissies, op hetzelfde uitkomen als het NTvG. Twee derde van de kankers ontstaat door toeval. Niet helemaal, zegt Van Leeuwen, die ook aan de NTvG-studie meewerkte. "Onze 30 procent gaat over vermijdbare kanker. Over tumoren die het gevolg zijn van leefstijl. Van roken, alcohol, voeding, overgewicht en gebrek aan beweging. Daarnaast is er een flink aantal bewezen oorzaken van kanker waar je niets of niet zo veel tegen kunt doen. Beroepsgerelateerde tumoren bijvoorbeeld, zoals kanker door blootstelling aan asbest. Of straling uit de ruimte of door medische behandelingen. Die moeilijk te beïnvloeden factoren bepalen bij elkaar ook nog zo'n 10, 15 procent van het geheel. Tel daarbij de erfelijke vormen van kanker, en je komt uit op een verhouding van fifty-fifty. Dus ik schat: de helft van de tumoren is pech. Dat is overigens nog steeds niet strijdig met de Amerikaanse studie. Hun onzekerheid is zo groot dat ook vijftig procent pech nog ruim binnen de marges valt."

'Er is nog een wereld te winnen'

Opnieuw windt Jan Willem Coebergh zich op. Net als vorige maand toen het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een studie publiceerde over het verband tussen kanker en leefstijl. Toen schreef hij een vlammend commentaar en maakte hij zich boos over alweer een studie die aantoonde wat iedereen al wist. "Het was een gigantische rekenpartij en intussen overlijden door het roken meer vrouwen aan longziekten dan aan borstkanker."

Nu ergert de emeritus hoogleraar en nestor van de Nederlandse kankerepidemiologie zich aan de Amerikaanse studie die het ontstaan van kanker relateert aan stamcellen. "Hadden ze wat anders verwacht dan? Het zou verbazend zijn geweest als stamcellen er niet toe deden."

Stamcellen zijn er voor de herstelwerkzaamheden, legt hij uit. Als iemand verbrandt in de zon en hij begint te vervellen, dan komen de stamcellen in actie om de huid te herstellen. Als dat vaak of ingrijpend moet gebeuren is de kans groot dat er iets misgaat en er later melanomen ontstaan. "Of neem de dikke darm. Het verteerde voedsel verblijft daar het langst. In de dikke darm wordt een microbiologische oorlog gevoerd. Daar valt heel wat te herstellen. Logisch dat daar veel stamcellen zijn."

Het stoort Coebergh dat de twee Amerikanen naar statistische verbanden hebben gezocht zonder naar de onderliggende processen te kijken. Niet naar blootstellingen, de inwerking van hormonen of een falend immuunsysteem. "Nu komt er het beeld uit naar voren dat het of-of is. Of het is leefstijl, of het is pech. Het is nooit of-of. Oorzaak, gevolg en toeval lopen altijd door elkaar. Ga maar na: wat gebeurt er bij een verkeersongeluk? Als je probeert te ontrafelen hoe het fout kan gaan, zul je zien dat het zo'n complex geheel van factoren en toevalligheden is dat je je gaat afvragen hoe je überhaupt veilig hebt kunnen oversteken."

"En wat dan nog? Wat zegt het dat een kanker pech zou zijn geweest? Twee van de drie rokers krijgen geen kanker. De roker die wel kanker krijgt, heeft ook pech gehad. Andersom: patiënten hebben juist de neiging om overal een oorzaak achter te zoeken. Wat heb ik verkeerd gedaan? De mensen om hen heen trouwens ook. Zie je wel, zegt men vaak. Hij rookte of dronk ook te veel. Daar schiet je niks mee op."

Waar het om gaat, is dat er nog een wereld te winnen valt. Coebergh heeft een paar jaar geleden in Europa gekeken naar tien soorten kanker die veel met leefstijl te maken hebben. In welke landen komen ze het minst voor? "Het idee was: de score van de laagste drie is voor iedereen haalbaar. Als mensen hun gewoontes maar aanpassen. We kwamen op fantastische cijfers uit. Er was een wereld te winnen. De sterfte aan kanker kon soms met tientallen procenten worden verminderd."

Maar die wereld wordt nog niet gewonnen. In het NTvG rekende Coebergh voor dat het aantal verkooppunten voor alcohol of tabak sinds 1960 is verveelvoudigd. Voor elke drie à vier 18-jarigen is er nu één verkooppunt.

Hij zucht eens diep. "Als ik heel cynisch zou zijn, zou ik misschien denken dat die twee Amerikanen geld van de tabaksindustrie hebben gekregen. Zodat die, als er weer eens een rechtszaak wordt gevoerd, zou kunnen beweren: nee, nee, de kanker komt niet door het roken. Het was domme pech."

Hoe groot is de invloed van leefstijl?

Jaarlijks krijgen 100.000 Nederlanders te horen dat ze kanker hebben. In 30.000 gevallen is die kanker te wijten aan leefstijlfactoren, zoals roken en alcohol. Dertig procent van die kankers was dus te vermijden geweest. Zo bleek uit een studie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde uit december. Die dertig procent is niet gelijk over alle kankersoorten verdeeld, want de invloed van leefstijl loopt sterk uiteen.

Longkanker: 80 procent

In 2010 waren er 11.670 gevallen van longkanker. 76 procent was te wijten aan roken en een klein percentage aan een tekort aan groente en fruit. De overige 20 procent was niet alleen te wijten aan toeval; daar vielen ook moeilijk vermijdbare factoren als asbest, luchtverontreiniging of meeroken onder.

Dikkedarmkanker: 56 procent

Bijna 13.000 mensen kregen dat jaar te horen dat ze kanker in de dikke darm hadden. Iets meer dan de helft (56 procent) kwam door leefstijl, gelijkelijk verdeeld over roken, alcohol, weinig bewegen, overgewicht en verkeerde voeding.

Borstkanker: 27 procent

Er waren ruim 13.000 gevallen van borstkanker. Ruim een kwart (27 procent) was het gevolg van de leefstijl.

Eierstokkanker: 7 procent

Van de 1400 tumoren in de eierstok waren er nog geen honderd (7 procent) gerelateerd aan leefstijlfactoren.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden