Patiënten de dupe van 'gesloten' cultuur

Autoritaire dokters en afstandelijke bestuurders zorgden drie jaar terug in het UMC Utrecht voor onveiligheid voor de patiënt. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een rapport waarin de inspectie ook zelf een tik op de vingers krijgt.

Vier keer voerde een KNO-arts operaties op een onverantwoorde manier uit. Minstens twee keer werd een fatale operatie niet bij de inspectie aangemeld als calamiteit, terwijl dit wettelijk wel is verplicht. De strakke en puur op de inhoud gerichte leiderschapsstijl van het afdelingshoofd gaf een deel van de artsen niet het gevoel dat ze twijfels over de patiëntveiligheid vrij konden melden.

Hun gemor werd niet gehoord door de raad van bestuur, die in de eigen ivoren toren zat en tevreden was met het afdelingshoofd, die immers de reorganisatie uitvoerde waarmee het UMC zich wilde profileren.

In haar gisteren gepresenteerde rapport benadrukt de inspectie weliswaar dat de zorg in het Utrechtse UMC doorgaans prima is, dat patiënten er veilig zijn en dat er zeer betrokken artsen en verpleegkundigen werken. Maar tijdens de incidenten op de KNO-afdeling, die via televisieprogramma 'Zembla' naar buiten kwamen, ging het er goed mis. De betrokken arts begon aan een operatie waarvoor hij onvoldoende was opgeleid, bij een andere patiënt sneed hij een halsslagader door - een fatale fout die te vermijden is. Bij zijn collega's stond hij bekend als een goede dokter en hij meldde alles netjes als calamiteit bij zijn bazen en bij de familie.

Voor zowel de calamiteitencommissie als de raad van bestuur van het UMC was dat geen reden om de inspectie in te lichten - een wettelijke plicht. Voor die twee keer zal het ziekenhuis later een boete ontvangen. Daarnaast moet het ziekenhuis als de wiedeweerga de eigen cultuur verbeteren. Want de nodige tegenspraak is er slecht georganiseerd en wordt tegengewerkt. En voor goede zorg is het nodig dat twijfels over de veiligheid van de patiënt ook veilig kunnen worden besproken.

Het inspectierapport is deels gebaseerd op onderzoek van een onafhankelijke commissie. Die constateert dat ook de inspectie alerter had kunnen reageren. Nadat ontevreden UMC-medewerkers de zaak voor het eerst hadden aangekaart, namen de inspecteurs genoegen met een sussende uitleg van het ziekenhuisbestuur. Kort nadat zij het onderzoek afsloten, ontplofte de kwestie in de media.

Toen de inspectie het Utrechtse ziekenhuis eenmaal onder de loep legde, bleek ook elders de patiëntveiligheid in het geding. Zo greep het ziekenhuisbestuur pas laat in toen bleek dat endoscopen niet goed werden gereinigd, en dus besmettelijk werden.

Het bestuur zegt aan verbetering te werken. Het UMC stond vorig jaar een paar maanden onder verscherpt toezicht van de inspectie, nadat het ziekenhuis zonder overleg de betrokken KNO-arts weer aan het werk had laten gaan. Hij werkt nu in het buitenland. De inspectie vervolgt hem niet tuchtrechtelijk, omdat hij zijn fouten erkende en omdat hij niet verantwoordelijk is voor alles wat mis ging in het Utrechtse ziekenhuis.

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden