Opnieuw denken zorginstellingen onvoldoende 'vanuit het kind'

Bij de achtjarige Sharleyne uit Hoogeveen meldden school en gezondheidszorg nog dat ze zich goed ontwikkelde. Bij de zevenjarige Papillon uit Heerlen stonden alle seinen op rood.

Risicovolle opvoedomgeving
Moeder, die de jongen voornamelijk alleen opvoedde, had een ernstige psychiatrische stoornis, financiële problemen en een beperkt netwerk. Bureau Jeugdzorg concludeerde al in 2012 dat moeders gedrag onvoorspelbaar was en sprak van een 'zorgelijke, onverantwoord risicovolle opvoedomgeving'. Papillon werd op 1 maart 2015 thuis aangetroffen, nadat zijn moeder zichzelf van het leven probeerde te beroven op een viaduct. Hij bleek te zijn gewurgd. Zijn moeder wordt verdacht van het doden van haar zoontje.

De inspecties van onder meer jeugdzorg, gezondheidszorg en onderwijs oordelen dat de professionals in Heerlen de veiligheid van de jongen onvoldoende als prioriteit hebben gesteld. Er was geen gezamenlijke probleemanalyse. De hulpverleners besloten tot een 'zachte benadering richting moeder', zo schrijven ze. Haar vragen waren leidend.

Het rapport toont een waaier aan betrokkenen, vanaf de geboorte in 2007 tot de dood van de jongen: 24 verschillende kleurtjes: huisarts, kerk, een opa en een financieel bewindvoerder bijna zeven jaar lang. Witte vlakken waar de aandacht stokte. Op het laatst, toen de gemeente verantwoordelijk werd, waren er 17 organisaties in beeld. Te laat.

Onder toezicht
In 2010 werd kindermishandeling vastgesteld, de jongen is van 2011 tot 2013 onder toezicht gesteld. Maar dat werd in augustus 2013 ook weer stopgezet. Bureau Jeugdzorg verwachtte dat de instelling voor geestelijke gezondheidszorg het gezinsplan voortaan zou coördineren. Die instelling, Mondriaan, veronderstelde juist dat het plan niet meer van toepassing was zodra de onder toezichtstelling was opgeheven.

Contact met Bureau Jeugdzorg hield moeder af. Toen ze wel opvoedondersteuning kreeg, bepaalde zij waarover het ging. Jeugdzorg kon geen inschatting maken van de veiligheid van het kind, omdat Mondriaan geen informatie gaf. Dat viel onder beroepsgeheim. Degenen die hij psychische hulp verleenden, vroegen zich niet af hoe moeder het als opvoeder deed, want het was geen onderdeel van de begeleiding en moeder vroeg hiervoor zelf geen aandacht.

Ook op het laatst ging veel mis. De politie constateerde begin januari een zorgelijke situatie voor het kind, maar maakte daar geen officiële zorgmelding van. School meldde toenemend verzuim bij de leerplichtambtenaar. Mondriaan constateerde in die tijd ook ernstige klachten bij moeder, maar de instelling zocht geen contact met huisarts of school. Ze besloot wel tot wekelijks huisbezoek. Donderdag 26 februari was er zo'n bezoek, maar moeder hield de deur dicht. Een buurtteam en een expertiseteam van de gemeente kwamen vrijdag wel binnen bij moeder. Geschrokken van de situatie namen ze contact op met de Raad voor de Kinderbescherming, maar die had niet door dat om een voorlopige ondertoezichtstelling werd gevraagd. De raad zou de casus met voorrang bespreken op maandag. In het weekend kwam de jongen om het leven.

Geen garanties
Net als in Hoogeveen meldt het college van Heerlen dat het drama diepe indruk heeft gemaakt. En ook hier kunnen ze niet anders dan de conclusies van de inspecties onderschrijven. "Vanuit een gezamenlijk gevoelde verantwoordelijkheid gaan we aan de slag met de geformuleerde verbeterpunten, om de kans op calamiteiten te verkleinen." Maar zegt de wethouder voor jeugdzaken ook: "alle partijen realiseren zich dat nooit gegarandeerd kan worden dat een dergelijke gebeurtenis niet meer voorkomt."

De inspecties zien de overheveling van jeugdzorg naar de gemeente als een positieve ontwikkeling. De expertiseteams, het gezamenlijk overleg en het aanstellen van één regisseur geven een goede basisstructuur. Maar als ouders zorg mijden en als belangrijke betrokken instellingen onvoldoende meedoen in het netwerk, dan geeft ook die nieuwe werkwijze geen garanties.