Opa Penning overleed door ‘inschattingsfout’ verpleeghuis

null Beeld Hollandse Hoogte
Beeld Hollandse Hoogte

Een 85-jarige man overleed in een verpleeghuis nadat zijn demente kamergenoot hem mishandelde.

Toen de 85-jarige Cor Penning werd opgenomen, wist het personeel in verpleeghuis Veenkade dat de man bij wie hij op de kamer kwam te liggen verbaal agressief was. De kans dat de kamergenoot ook lichamelijk geweld zou kunnen gebruiken, schatten ze echter niet goed in. Drie dagen na Pennings opname werd de Drent midden in de nacht gevonden, volgens zijn zoon badend in het bloed. Twee weken later overleed hij.

‘Een inschattingsfout’, concludeert nu de onderzoekscommissie. Het onderzoek is uitgevoerd door de instelling zelf, zoals gebruikelijk in dit soort gevallen, maar wel in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en door een onafhankelijke commissie.

Zorggroep Meander, waar Veenkade onder valt, past op basis van de uitkomsten van het onderzoek een aantal regels aan. Zo laat ze voortaan bij ‘cliënten met een complexe zorgvraag’ niet één, maar drie zorgver­leners eventuele risico’s inschatten. Voorheen werd dat enkel gedaan door de hoofdarts. Die krijgt voo­taan assistentie van het afdelingshoofd en de verantwoordelijke verpleegkundige. Daarnaast stapt Meander af van tweepersoons­kamers bij crisisopnames, zoals die van opa Penning.

Volgens de onderzoekscommissie hebben de zorgverleners wel binnen de kaders gehandeld, maar kunnen er dingen beter op het gebied van overdracht en dossiervoering. Ook moet duidelijker worden wie precies welke regie in handen heeft.

De commissie die een eerder sterfgeval in Veenkade onderzocht, dat van de 28-jarige Everdiena Rooske, kwam tot exact dezelfde verbeterpunten. De inspectie voert zelf momenteel een breder onderzoek uit naar de kwaliteit van zorg binnen Veenkade, naar aanleiding van drie sterfgevallen in het verpleeghuis in het afgelopen jaar, waaronder die van opa Penning en Everdiena Rooske. In het derde onderzochte geval gaat het om een 73-jarige vrouw die haar voeding kreeg via een dikke slang, in plaats van een dunne sonde, waarna ze longontsteking opliep. Wanneer dat onderzoek is afgerond, is nog niet bekend.

Ook het Openbaar Ministerie buigt zich over de fatale aanval op opa Penning. Het OM onderzoekt of de 76-jarige belager kan worden vervolgd. De man is dementerend.

Bij crisisopname valt inschatten van risico’s niet altijd mee

Hoe schatten verpleeghuizen in of iemand een risico vormt voor anderen? Die vraag wordt urgenter omdat mensen in steeds ernstiger staat in een verpleeghuis komen. Ook zijn er meer crisisopnames dan eerder, merkt Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde in Maastricht.

Er zijn geen wettelijke regels voor het inschatten van risico’s bij een crisisopname, die erg verschilt van een reguliere opname waarbij het verpleeghuis ende aanstaand bewoner de tijd nemen om elkaar te leren kennen. Schols: “De verpleging kan zich niet op een crisisopname voorbereiden”.

Verpleeghuizen hebben vaak eigen regels voor de eerste 24 uur, weet de hoogleraar. Een arts en een verpleegkundige komen bijvoorbeeld langs om te observeren, de huisarts van de nieuwe bewoner wordt gebeld en zijn dossiers doorgespit.

Maar als een cliënt op vrijdag eind van de middag binnenkomt, is een zorgvuldige inschatting van risico’s niet snel gemaakt, ziet Schols. “Omdat de hoofdarts er niet is, moet de verpleging soms vrijheidsbeperkende maatregelen opleggen tot het weekend voorbij is en de cliënt goed geobserveerd kan worden.”
Het gebruik van tweepersoonskamers zoals in Veenkade gebeurde, is volgens Schols ongebruikelijk. “Maar er is wel een tekort aan bedden. Ieder verpleeghuis heeft maar een beperkt aantal crisisbedden. Dus als de nood hoog is, worden die kamers gebruikt. Het is niet verboden.”

Incidenten als in Veenkade zijn niet altijd te voorkomen, zegt Schols. “Zelfs al heb je voldoende personeel en ben je heel voorzichtig, een ongeluk zit in een klein hoekje. Als je mensen van allerlei pluimage en met verschillend gedrag bij elkaar zet, zoals wij in Nederland doen, kleven daar ook risico’s aan.” 

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden