Ongemerkt komt parkinson binnen

Sluipende ziekte 'Shaking palsy', noemde James Parkinson de ziekte die hij twee eeuwen geleden beschreef. We kennen de aandoening nu onder de naam van zijn ontdekker, maar ze blijft een mysterie.

De eerste symptomen van deze ziekte zijn zo gering en het verloop is zo uitzonderlijk traag dat het zelden gebeurt dat een patiënt zich kan herinneren hoe het precies begon. Die eerste tekenen zijn een licht gevoel van zwakte, met een neiging om te trillen. Soms met het hoofd, maar meestal met een van de handen of armen."


Zo beschrijft James Parkinson in 1817 het begin van de ziekte die naar hem zou worden vernoemd. De Britse arts was niet de eerste die deze groep patiënten was opgevallen. De Nederlander Franz de la Boë had er in de zeventiende eeuw al over geschreven. Maar het was Parkinson die allerlei bekende symptomen - de onwillekeurige bevingen, het stramme, voorovergebogen lichaam en de moeilijke tred - toeschreef aan een en dezelfde ziekte, die hij shaking palsy noemde. Een trilverlamming.


In de twee eeuwen die volgden, gebeurde lange tijd heel weinig. De Franse arts Jean-Martin Charcot bedacht eind negentiende eeuw dat het een storing in het motorische deel van het zenuwstelsel betrof en behandelde zijn patiënten met een extract van nachtschade - dat hielp immers tegen trillingen. En begin vorige eeuw ontdekte de Duitse neuroloog Friedrich Lewy in de hersenen van overleden parkinsonpatiënten donkere gebiedjes. Lichaampjes, noemde hij ze, waarin afgestorven cellen uit de zwarte kern van het brein zich leken te verzamelen.


Dopamine


Zo kabbelde het voort, totdat in de jaren vijftig de hersenstof dopamine werd ontdekt. En de Zweed Arvid Carlsson er bij toeval achter kwam - hij bestudeerde het bloedvatenstelsel bij konijnen - dat dopamine een neurotransmitter was die een effect had op de motoriek. Nadat andere onderzoekers hadden vastgesteld dat parkinsonpatiënten daar een tekort aan hadden, ging het snel, vertelt Henk Berendse, hoogleraar neurologie en parkinsonspecialist aan VUmc. "Het was een spectaculair succes. Een mirakel. Mensen konden dankzij dopamine - of eigenlijk levodopa, een voorloperstof - plotseling een stuk soepeler bewegen."


Het effect hield slechts enkele uren aan, waardoor het middel voortdurend moest worden toegediend. En patiënten wenden er aan, of beter gezegd: de ziekte schreed voort, waardoor het miraculeuze effect minder werd. En de bijwerkingen sterker: sommigen bleken overgevoelig, waardoor ze ongecontroleerde bewegingen maakten.


Maar, zegt Berendse, het ontstane beeld van parkinson bleef lange tijd overeind. Dat was het beeld van een eenvoudige ziekte. Enkel het gevolg van een tekort aan een hersenstofje dat invloed had op het motorische systeem. "Ik weet nog goed hoe ik het dertig jaar geleden op college kreeg", vertelt de hoogleraar. "Hoe de docent een weegschaal liet zien en vertelde dat bij parkinson de balans was verstoord tussen dopamine - waar een tekort aan was - en acetylcholine - een ander hersenstofje. Het leek lekker simpel: je moest gewoon dat tekort aanvullen."


Gendefect


Dat 'lekker simpele' beeld liep een deuk op toen in 1997 een gendefect werd ontdekt dat aan de basis van parkinson leek te liggen. Even dachten neurologen dat ze nu dé oplossing in handen hadden, het gen codeert voor een belangrijk eiwit in de hersenen, alfa-synucleïne. Maar het defect bleek slechts verantwoordelijk voor een zeldzame variant van parkinson.


Het gendefect heeft ons wel veel geleerd over het ontstaansmechanisme, zegt Berendse. Het foute alfa-synucleïne bleek zich in die lichaampjes van Lewy te verzamelen. "Begrijpen doen we het echter nog lang niet. We weten niet wat er fout gaat. Het heeft met de vouwing van die alfa-eiwitten te maken. Als dat niet goed gaat, beginnen die eiwitten te klonteren. Maar wat is daar de oorzaak van? En zijn die Lewy-lichaampjes een uiting van het probleem? Of is het een opruimmechanisme, dat bij parkinsonpatiënten niet goed werkt?"


En zo doemen er meer vragen op. Er is niet in alle hersengebieden een tekort aan dopamine, op sommige plaatsen is er juist een overvloed. "Wat gebeurt er precies? Waardoor richt dat eiwit schade aan? En wat doe je ertegen? De ontwikkeling van geneesmiddelen en therapeutische benadering is nu gericht op het voorkomen van de eiwitneerslag. Maar hoe doe je dat? Je kunt het niet zomaar weghengelen; het lichaam heeft die eiwitten ook nodig."


Genadeslag


Tegen de achtergrond van die vragen brengt de Duitse neuroloog Heiko Braak in 2003 het simpele beeld van parkinson de genadeslag toe. Hij laat zien dat de ziekte veel meer is dan een tekort aan een hersenstof met gevolgen voor de motoriek. "De pathologie van parkinson zit door de hersenen heen verspreid", legt Berendse uit. "Het blijkt een zeer diffuus ziektebeeld. En het is veel meer dan die trilverlamming. Er zijn ook allerlei niet-motorische stoornissen: verminderde reuk, slaapstoornissen, depressies en dementie. Braak weet die stoornissen goed te koppelen aan afwijkingen in de hersenen."


En misschien wel de belangrijkste wijziging in het beeld van parkinson: als een patiënt zich bij de huisarts of neuroloog meldt met trillende handen of een stram lijf, is de ziekte al een heel eind op streek. "Parkinson heeft een lange presymptomatische periode", zegt Berendse. "Als de motorische stoornissen zich uiten, is de ziekte al tien of vijftien jaar aan de gang."


En dat is niet alleen vervelend voor de patiënt - doordat de kansen voor een behandeling kleiner worden naarmate de ziekte voortschrijdt. Ook de neuroloog zou gebaat zijn bij een vroege opsporing. "De eerste stadia van de ziekte spelen zich buiten mijn blikveld af. U kunt mij wel vragen hoe parkinson ontstaat. Maar ik weet dat niet, omdat ik dat eerste stadium mis."


Een theorie in opmars zegt bijvoorbeeld dat de ziekte ontstaat in de darmen. Begin deze maand schreven neurologen van het fameuze Amerikaanse Caltech in het vakblad Cell dat parkinson verband hield met veranderingen in de darmflora. Niet geheel onbegrijpelijk - afgezien van het feit dat foute darmbacteriën tegenwoordig overal de schuld van krijgen: constipatie is soms een voorbode van de ziekte.


Het is een kip-ei-probleem, reageert Berendse. "Misschien is die darmverstopping eenzelfde uiting als de trage, stramme ledematen, en dus een gevolg van de ziekte. Maar in theorie kan in de darm de oorzaak liggen. Het alfa-synucleïne is ook in de darmwand aangetroffen en een van de eerste plekken in het brein waar je die ophoping van het eiwit ziet, is een kern die zijn uitlopers heeft in de darmen. Dus het kan best, dat het in de darmen begint en dan via de zenuwen omhoog naar de hersenen. Maar de ziekte kan ook de omgekeerde route afleggen. We weten het niet. Als we de ziekte constateren, is ze al zo ver gevorderd dat we de volgorde niet meer kunnen achterhalen."


Mysterie


Misschien is dat wel het grootste mysterie van parkinson. Hoe kan het dat zoiets al decennia in het lichaam kan voortwoekeren eer haar gastheer er erg in heeft. "Interessante vraag. Vermoedelijk heeft de natuur allerlei reserves ingebouwd waardoor de problemen zich pas uiten als daar daar al een groot deel van is opgebruikt."


De patiënt lijkt twee eeuwen na het essay van James Parkinson niet veel opgeschoten. "Het is een nare ziekte. In de eerste jaren raken patiënten de controle over hun lichaam kwijt en lijden ze vaak aan depressies of angststoornissen. Als je dat hebt verwerkt, zak je langzaam weg in een tweede fase. De motoriek wordt nog minder en er ontstaan stoornissen die niet goed reageren op de pillen waardoor je ook vaker valt. En intussen ga je ook geestelijk achteruit. Er komen psychoses bij, het denken wordt minder en parkinson-dementie komt vrij vaak voor."


Dat klinkt deprimerend: als de patiënt bij de dokter komt, is de ziekte al een eind gevorderd en kunt die eigenlijk niets meer? "Dat is maar de vraag. Dopamine is misschien een doodlopende weg gebleken. Maar daarom geef ik de hoop niet op. Als we iets kunnen vinden waarmee we de ziekte kunnen stoppen, zou ik ervoor tekenen. En de patiënt ook."

undefined

Middelen

Eigenlijk is bestrijden van het tekort aan dopamine nog steeds het krachtigste wapen dat neurologen in handen hebben. Dat kan op vele manieren. Met een voorloperstof (waarvan het lichaam dopamine maakt) zoals levodopa. Met een vervanger, een stof die op dezelfde receptoren in de hersenen werkt. Of met stoffen die de afbraak van dopamine in het brein afremmen. "Het zijn allemaal symptoombestrijders", zegt de Amsterdamse neuroloog Henk Berendse. "Middelen om de ziekte te genezen of af te remmen, hebben we op dit moment nog niet."


Naast de behandeling met medicijnen wordt ook succes geboekt met diepe hersenstimulatie. Bij patiënten wordt een elektrode in het brein ingebracht. In een basale kern, de nucleus subthalamicus, die bij parkinson overactief is. De elektrische prikkels remmen die overactiviteit. "Het wordt gedaan wanneer de symptomen met pillen niet meer onder controle te krijgen zijn, maar ook deze behandeling is helaas louter symptoombestrijding."


In sommige media wordt THC, de werkzame stof van cannabis, geneeskrachtige werking toegedicht, ook bij parkinson. Berendse: "Er zijn wetenschappelijke bewijzen dat cannabis helpt bij pijnbestrijding en tegen spasmen bij MS, maar die bewijzen zijn er niet voor parkinson."

undefined

Voortekenen

Bij 90 procent van de mensen die parkinson hebben, is het reukvermogen meetbaar afgenomen. Maar, veel mensen ruiken op latere leeftijd slecht, zonder sporen van de ziekte. Het reukvermogen is te weinig specifiek om als voorspeller te worden gebruikt.


Wellicht werkt het wel in combinatie met andere criteria. De groep van hoogleraar Henk Berendse in VUmc onderzocht 361 familieleden van parkinsonpatiënten. "Voor die groep gold, dat wie slecht rook én een tekort aan dopamine had, een grote kans op parkinson had."


Vakblad Nature beschreef onlangs hoe een man iedere nacht in zijn dromen door wilde dieren werd aangevallen. Hij kreeg psychotherapie, maar die hielp niet. Jaren later constateerde een neuroloog parkinson bij hem.


Zo'n slaap-stoornis, waarbij mensen in hun dromen wild om zich heen slaan, is een heel specifieke voorbode, zegt Berendse. Ongeveer de helft van de mensen met zo'n verstoorde slaap krijgt op latere leeftijd parkinson - als er tenminste geen andere verklaring is voor die verstoorde slaap. Het zou dus goed zijn als artsen daar tijdens een consult naar vragen, maar als criterium voor een screening is de verstoorde slaap niet onderscheidend genoeg.


Als opsporingsmiddel is constipatie nog minder geschikt dan de verminderde reuk. Het idee kwam uit een Aziatische studie. Berendse: "In die studie lag de grens voor een hoger risico op parkinson bij minder dan één keer per dag ontlasting. Dat is niet echt onderscheidend."


De kunst, zegt hij, is een combinatie van criteria te vinden waarmee parkinson wel vroeg is op te sporen, zonder dat bij een te groot aantal personen ten onrechte ongerustheid wordt gewekt.


De typische loophouding van een parkinson-patiënt: een stram, voorovergebogen lichaam en een moeilijke tred.

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden