Review

Oefenen op de minstbedeelden, armen, dronkaards en dementen

'Complications', de notities van een jonge Amerikaanse chirurg over de onvolmaakte wetenschap die geneeskunde is, legt verontrustende tekorten bloot. Atul Gawande, assistent chirurg in Boston, toont de chirurgie niet in zijn geïdealiseerde vorm, maar zoals ze is: gecompliceerd, onzeker, feilbaar, menselijk.

Een groot metalen instrument vergeten in iemands buik; een biopsie aan de verkeerde borst waardoor de fatale diag nose maanden te laat kwam; chirurgen met drank- en drugproblemen... het komt allemaal voor. Of de gerenommeerde chirurg die plots de ene na de andere fout begon te maken. Jarenlang had hij op hoog niveau gepresteerd, negentig tot honderd uur per week. Maar nu was zijn kaars uit, depressie. Bijkomend probleem is dat deze 'foute' dokters vaak te lang aan de slag blijven. Collega's kijken weg, niemand wil de verantwoordelijkheid op zich nemen, er vallen nog meer slachtoffers.

Maar probleemdokters en slechte artsen zijn niet de voornaamste oorzaak van wat er in ziekenhuizen misgaat. Alle artsen, ook zeer goede, maken vergissingen en fouten. Elk jaar overlijden in de VS meer dan 44000 hospitaalpatiënten ten gevolge van foute behandelingen. Iedere Amerikaanse chirurg wordt minstens één keer in zijn carrière vervolgd. Dat haalt overigens weinig uit. Uit onderzoek blijkt dat rechtszaken zo goed als geen effect hebben op het aantal medische fouten. Integendeel, fouten worden nog onbespreekbaarder.

Onderling praten artsen gelukkig wel over hun eigen falen. In Amerikaanse universitaire ziekenhuizen wordt eens per week een 'Morbidity and Mortality Conference' georganiseerd voor alle dokters. Alles wat fout is gelopen, wordt openlijk besproken en geanalyseerd. Niet beschuldigend of moraliserend, maar met de uitgesproken bedoeling maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen.

Dankzij dit soort besprekingen en dankzij de praktische afspraken die eruit voortvloeiden, werd in de voorbije decennia het aantal anesthesie-slachtoffers gedecimeerd. Midden jaren tachtig waren er in de VS nog zesduizend 'anesthesie-doden' per jaar, nu zijn dat er twintig keer minder. Anesthesisten maken minder uren, de apparaten zijn verbeterd en gestandaardiseerd - het is nu niet meer zo dat je bij het ene apparaat de dosis verláágt door een knop naar rechts te draaien, terwijl je bij een ander apparaat daarmee juist de dosis verhoogt.

Systeemfouten, daar moet ook in de chirurgie naar gezocht worden. Neem de naar verhouding relatief vaak voorkomende amputatie van verkeerde voeten, armen en benen. Dat kan heel simpel voorkomen worden door het te amputeren lichaamsdeel te markeren, bijvoorbeeld met een stift. Een maatregel die pas in 1998 verplicht gesteld werd in de VS.

Minder rechtszaken, maar wel persoonlijke verantwoordelijkheid voor nalatigheden en fouten. Gawande maakt niet duidelijk hoe een en ander dan in zijn werk moet gaan. Doordenkend in zijn stijl zou het goed zijn als het onzekere karakter van veel geneeskunde en de feilbaarheid van geneesheren openlijk werd toegegeven en erkend. Dan kunnen er publiekelijk maatregelen genomen worden, kan er bijvoorbeeld een hulp- en risicofonds opgericht worden voor mensen die onbedoeld slachtoffer zijn geworden van medische behandelingen of ingrepen.

Vertrouwend op kennis en kunde stoppen artsen chemicaliën, naalden en sondes in mensen. Onderzoek leert dat die kennis en kunde zwaar overschat worden. Veel in de geneeskunde is onzeker en rommelig. Zeker, er komt wetenschap aan te pas, maar minstens evenveel gewoonte, intuïtie en giswerk. Ontwapenend openhartig illustreert Gawande dit alles aan de hand van eigen misvattingen en fouten. Het foutpercentage in de chirurgie zou voor andere industrieën, bijvoorbeeld de luchtvaart, compleet onaanvaardbaar zijn.

Veel beslissingen in de chirurgie zijn arbitrair en inconsistent. De kans op een galblaasoperatie varieert met 270% afhankelijk van de stad waar je woont; voor nieuwe heupen beloopt de variatie 450%. De kans dat je de laatste zes maanden van je leven op een intensive care-afdeling terechtkomt varieert met 880%. Artsen missen een kwart van de fatale infecties, één derde van de hartaanvallen en twee op de drie long-embolieën.

Toch zijn velen zelfverzekerder dan ooit. Ze vinden het bijvoorbeeld niet meer nodig autopsies uit te voeren, de doodsoorzaak is toch met zekerheid vastgesteld? Niets is minder waar, vier op de tien door artsen ingevulde doodsoorzaken kloppen niet. In eenderde van die gevallen had de patiënt langer geleefd indien hij correct medisch behandeld was. Gawande breekt een lans voor eerherstel van de autopsie (Grieks voor 'zelf zien').

Net als een pianist of tennisspeler moet ook de chirurg veel oefenen om vaardigheid en trefzekerheid te verwerven. Met dat verschil dat hij op mensen oefent. Dat leerproces verloopt met horten en stoten. Gawande herinnert zich levendig de weerstand die hij moest overwinnen voordat hij in iemand kon snijden; zijn ongeloof toen hij bijna blindelings een grote naald in iemands borst moest pluggen. Eén keer doorboorde hij iemands long, 'de rechterlong van een chirurg van een andere kliniek - voor minder doe ik het niet'.

Patiënten krijgen nooit te horen dat er op hen wordt geoefend, dat er betere hulp bestaat. Het oefenen gebeurt achter de schermen, achter het waas van anesthesie, op de minstbedeelden. Hospitalen waar veel leerling-tovenaars opereren, zitten vol armen, niet-verzekerden, dronkaards en dementen. Ook in de geneeskunde spelen sociale status, connecties en favoritisme een niet te verwaarlozen rol.

Machine-achtige perfectie werpt ook in de chirurgie goede resultaten af. In Canada hebben enkele chirurgen zich op hernia-operaties toegelegd. Ze doen de hele dag niets anders, werktuigelijk, routineus. Hun operaties duren minder lang, kosten minder, hun patiënten krijgen de klachten minder vaak terug. Maar de meeste artsen willen niet horen van zulke 'kookboekgeneeskunde'.

Mensen zijn nu eenmaal inconsistent en vatbaar voor suggestie, computers niet. Deze laatste zijn ook veel beter in het tegen elkaar afwegen van een veelvoud aan factoren. Er zijn al heel betrouwbare programma's voor de interpretatie van uitstrijkjes, röntgenopnames, mammografieën. Stukje bij beetje zullen steeds meer diagnostische beslissingen door computers genomen worden. Een goede zaak, want zeg nu zelf, je hebt toch ook liever dat de caissière de streepjescodes op je boodschappen in scant dan dat ze een ruwe schatting maakt van de prijs?

Maar hoe moet het dan met het menselijk contact? Daar schort nu al veel aan. Niet ten onrechte hebben veel hospitaalpatiënten het gevoel tot een nummer gereduceerd te worden. Geen probleem, meent Gawande, hoe meer taken machines overnemen, des te meer tijd krijgen artsen en verplegers voor de mens in de patiënt! Ik help het hem hopen, maar vrees dat het in technologie geïnvesteerde geld zal worden bespaard op de menselijke inzet.

'Complications' is een intelligent, openhartig en dwarsdenkend boek; niet gespeend van humor, met trefzeker geschetste studies van gevallen, vol drama en spanning. Je slaat het dicht met een groter besef van het onzekere karakter van de geneeskunde; meer dan ooit gewonnen voor second opinions. Maar tegelijk heb je ook meer inzicht gekregen in het onontkoombare, het onvermijdelijke van veel 'medische' fouten. Artsen zijn mensen, dus feilbaar. Perfectie van ze eisen is niet redelijk. ,,Wel redelijk is de eis dat ze nooit ophouden ze na te streven.'

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden