Mindfulness als medicijn (wie gaat dat betalen?)

Angst, depressie, stress, hypochondrie, vermoeidheid. Mindfulness lijkt te helpen tegen allerlei psychische klachten, maar de overheid houdt de hand nog op de knip. Hoe kunnen onderzoekers aantonen dat deze relatief nieuwe therapie loont?

Waar krijg jij energie van? Twaalf deelnemers aan een achtweekse mindfulness-training van de Radboud Universiteit Nijmegen maken een lijstje met antwoorden op deze vraag. Hardlopen scoort hoog, net als 'iets leuks doen' en 'vaker nee zeggen'. Andere 'energiebommen' zijn: troep opruimen, vroeg naar bed gaan en zitten in de zon.

"Ik heb me voorgenomen om bij mooi weer met mijn laptop naar buiten te gaan ", vertelt een jonge arts, die lange dagen maakt in het ziekenhuis en daarnaast nog moet promoveren. Zon én doorwerken, dat klinkt als twee vliegen in één klap. Maar 'het kan ambitieuzer' zegt trainster Anne Speckens, tevens hoogleraar psychiatrie aan het Radboud UMC Centrum voor Mindfulness. "Kan het niet zonder computer? Een half uur tijdens je lunchpauze?" vraagt ze. Dat zit er volgens de jonge arts niet in. "Lunchpauze wedijvert met tijd."

Alleen de zon zal de stressklachten van de drukbezette arts vermoedelijk niet verminderen. De kans dat deze training hem helpt, lijkt een stuk groter. Veel psychologen en therapeuten bevelen mindfulness aan bij een steeds breder scala aan psychische klachten, variërend van stress en terugkerende depressie tot angst en hypochondrie. Logisch, vindt hoogleraar Speckens. "Dat dit zich zo snel ontwikkelt, komt doordat mensen er iets aan hebben. Ze stemmen met hun voeten."

Booming
Werkt mindfulness echt? Is er wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de aanpak, die sinds 2002 booming is in de geestelijke gezondheidszorg? In dat jaar introduceerde een Engels-Canadees wetenschapstrio de Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), een combinatie van boeddhistische meditatietechniek en cognitieve gedragstherapie (zie kader). De aanpak was bedoeld voor patiënten die van hun depressie hersteld waren en moest het risico op een terugval verkleinen.

De drie - John Teasdale, Mark Williams en Zindel Segal - hadden verwacht dat hun therapie "slechts een marginale plek aan de rand van de therapeutische praktijk zou innemen", schrijven ze in de herziene editie van hun handboek (2013). Dat hun achtweekse training een enkeling zou helpen bij de omgang met de negatieve gedachten die zo kenmerkend zijn voor een depressie ('Ik ben niets waard', 'Ik ben een mislukking', 'Als mensen wisten hoe ik écht was, zou iedereen op me afknappen').

Maar iets anders gebeurde: op de introductie van MBCT volgde een 'explosie van belangstelling', constateert het trio. Niet slechts een enkeling, maar vele duizenden depressieve mensen in de westerse wereld volgden de training sinds 2002. "Om redenen die ons nog steeds enigszins duister zijn, sloot de mindfulnessbenadering aan op de heersende tijdgeest."

Mindfulness gaat zo: de deelnemers zitten op een matje of meditatiekussentje, in lotushouding of op hun knieën, zo stil mogelijk. Dan slaat de trainer op een gong. In het Nijmeegse zaaltje leidt Speckens' collega en longarts Miep van der Drift de meditatie in: "Wees je bewust van je houding, je voeten, benen, zitvlak, rug in rechte lijn met je hoofd. Zitten en in het hier en nu aanwezig zijn. Maak nu je aandacht nauwer, richt 'm op je ademhaling. Die ademhaling is een anker dat je telkens in dit moment houdt. Begroet alle gedachten vriendelijk, met milde aandacht. Laat ze voorbij drijven als wolken."

Adem in, adem uit
In de huis-tuin-en-keukensetting zitten mensen al decennia op kussentjes, om zo hun ongenoegen te verjagen. Adem in, adem uit. Maar meditatie als onderdeel van therapie was twaalf jaar geleden betrekkelijk nieuw, de drie pioniers beschikten over 'relatief weinig bewijs' voor de werkzaamheid ervan. Wel over een stevige theorie: mensen handelen veelal op de automatische piloot, ze laten zich sturen door emoties en gedachten waarvan ze zich nauwelijks bewust zijn. Ze denken: 'Ik ben een loser' of 'Ik móét dit vandaag afronden, ik mag niet verslappen'. Donkere wolken in een troebel hoofd.

Die proberen ze te verdrijven met piekeren, analyseren, evalueren, plannen, zichzelf streng toespreken: 'Als dit je niet lukt, ben je pas echt een sukkel'. Hun vervelende gevoel slinkt hierdoor niet. Dat effect heeft mindfulness wél, voorspelden Zindel Segal en zijn collega's. Door meditatie trainen mensen hun aandacht, ze worden zich bewust van hun gedachten en gevoelens. Die observeren ze, zonder ze te veroordelen of erin mee te gaan. 'Ik ben gespannen, ik voel me akelig, oké, dat mag.' Op den duur verdwijnen de wolken.

Niet alleen therapeuten en patiënten omarmden MBCT; ook wetenschappers storten zich enthousiast op de nieuwe behandeling. In 2002 leverde het woord 'mindfulness' 44 hits op in een internationale wetenschappelijke database; in het jaar 2011 waren dat er 397. Sindsdien is de interesse voor het onderwerp alleen maar gegroeid. In Nederland houden academici in Amsterdam, Nijmegen, Utrecht, Groningen, Maastricht en Tilburg zich momenteel met mindfulnessonderzoek bezig.

Leverden alle onderzoekers in binnen- en buitenland samen al het sluitende bewijs waar het de uitvinders van MBCT nog aan ontbrak? Is mindfulness inderdaad een effectieve manier om hardnekkige depressie, maar ook verschillende andere psychische klachten te verlichten?

Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) stelde zich onlangs ook deze vraag. Het antwoord luidde: ja, bij volwassen patiënten met een terugkerende depressie, die drie of meer depressieve periodes achter de rug hebben, is mindfulness bewezen effectief. MBCT halveert grofweg het risico op een terugval, en scoort daarmee even goed als antidepressiva. Voor deze patiënten moet de therapie dus worden vergoed.

Te dun
Maar bij andere psychische klachten - angststoornissen bijvoorbeeld - is het wetenschappelijk bewijs nog te dun volgens het CvZ. Er zijn te weinig studies, of de onderzoeken hebben nog onvoldoende kwaliteit. In het jargon van het college: ze voldoen niet aan 'het criterium stand van de wetenschap en praktijk'.

Een conclusie die de verontwaardiging wekt van de twee beroepsverenigingen voor mindfulness in Nederland en van professor Speckens. Het CvZ hanteert een verkeerd criterium, vinden zij, namelijk 'de dubbel-blinde gerandomiseerde trial'. Medicijnen worden zo getest; middels een dobbelsteen wordt bepaald wie een pil krijgt, en wie een placebo. Wie een pil slikt en wie een placebo, is onbekend bij arts én patiënt.

Een prachtige onderzoeksmethode, maar onmogelijk uit te voeren bij psychologische behandelingen. Je kunt mensen immers geen mindfulnesstraining laten volgen zonder dat ze dat zelf doorhebben. Een neptherapie voor de controlegroep is lastig te ontwikkelen. Voor MBCT is de dubbel-blinde test dus geen geschikte meetlat, zegt Speckens. "De geneeskunde bestaat niet alleen uit pillen. Bij psychosociaal onderzoek werken we met gestandaardiseerde vragenlijsten en observaties. Dat betekent niet dat je het niet serieus moet nemen."

Ook Ivan Nyklicek, universitair hoofddocent aan de Universiteit van Tilburg, vindt dat het CvZ wel erg streng kijkt naar deze therapie. Mindfulnessonderzoekers werken vaak met een 'wachtlijstcontrolegroep'. Die bestaat uit mensen die de gebruikelijke zorg krijgen (bijvoorbeeld antidepressiva). 'Maar later krijgen jullie óók een mindfulnesstraining', wordt hen verteld. "Deze mensen weten dus: 'Ik krijg nu niks, terwijl die andere groep wel iets krijgt'. Het kan zijn dat die kennis een effect heeft. Maar dat is minder goed dan een placebo." Bij zo'n neppil kunnen mensen immers echt denken dat ze een goede behandeling krijgen, en dan kun je de werking goed vergelijken met een mindfulnesstraining.

Neppil
Er is wel een andere manier om de werkzaamheid van MBCT te onderzoeken: door die te vergelijken met cognitieve gedragstherapie, dé gouden standaard. "Die is heel uitgebreid onderzocht en werkt dikwijls goed", aldus Nyklicek. Academici vergelijken patiënten die een mindfulnesstraining krijgen steeds vaker met mensen die cognitieve gedragstherapie ondergaan. Zo'n 'actieve controlegroep' is nog geen neppil, maar wel stevig vergelijkingsmateriaal.

Het aantal mindfulnessonderzoeken groeit 'heel hard', aldus Nyklicek. En tot nog toe zijn de resultaten positief: bij angst- en stemmingsklachten lijkt mindfulness even goed te werken als cognitieve gedragstherapie.

"Wat ik verwacht: over een jaar kan het CvZ er niet meer omheen. Dan zeggen ze: 'We moeten die therapie veel breder vergoeden'", zegt de Tilburgse onderzoeker. Zijn collega Speckens in Nijmegen hoopt het van harte. Mindfulness is een nieuw terrein, onderzoeken moeten nog worden overgedaan en gedubbelcheckt. "Maar er zijn toch al veel aanwijzingen dat dit bij psychische klachten een effectieve behandeling is."

Kankerpatiënt moet zelf betalen
Volgens het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) is de werkzaamheid van mindfulness alleen bewezen voor mensen met een terugkerende depressie. Daarom krijgen zij de therapie sinds 1 januari nog wel vergoed. Kankerpatiënten niet meer, terwijl zij wel gebaat zijn bij een mindfulnesstraining. "Daar is genoeg wetenschappelijk bewijs voor, alleen liet het CvZ deze groep buiten beschouwing", aldus Anne Speckens, hoogleraar psychiatrie aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Zij betreurt dat zeer.

Ook de zogeheten ipso-instellingen zijn aangeslagen door het oordeel van het CvZ. Deze inloophuizen en oncologische centra - tachtig in totaal - bieden kankerpatiënten psychologische ondersteuning en daar hoorde tot voor kort een mindfulnesstraining bij. "Kankerpatiënten hebben veel last van angst, een medische controle is heel erg stressvol", zegt Ipso-directeur Maria van Balen. "Door mindfulness leren ze beter omgaan met hun angst, pijn en vermoeidheid." Nu moeten ze de behandeling steeds vaker zelf betalen: " En dat is voor veel mensen niet te doen. Kanker is al zo'n dure ziekte." De ipso-instellingen schrapten de mindfulnesstraining daarom uit hun aanbod. "Het is heel naar en akelig dat het zo loopt."

MBSR en MBCT
Twee afkortingen duiken vaak op in de geestelijke gezondheidszorg. MBSR staat voor Mindfulness Based Stress Reduction: dit is de methode van de Amerikaanse hoogleraar geneeskunde Jon Kabat-Zinn. Hij volgde meditatielessen bij de Vietnamese boeddhistische monnik Thich Nhat Hanh en dacht: hier zouden mensen met een chronische ziekte baat bij kunnen hebben. Vervolgens verwerkte hij de inzichten van de monnik in een achtweekse training.

Die vormde weer de inspiratie en basis voor MBCT, de Mindfulness Based Cognitive Therapy. Die werd ontwikkeld als 'onderhoudstherapie' voor patiënten die hersteld waren van een depressie. Mindfulness moest ze helpen om zich goed te blijven voelen. Tegenwoordig wordt MBCT steeds breder ingezet, bij allerlei psychische klachten. Behalve op boeddhistische meditatie stoelt de aanpak op de cognitieve gedragstherapie.

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden