Meer dan een receptje of een verwijzing

Huisartsen maken zich zorgen over de plannen die minister Schippers voor hen in petto heeft. Wat krijgt de huisarts van nu zoal op zijn bord? Trouw liep mee met vier artsen.

Ergens aan het begin van het consult valt opeens dat zinnetje. "Wat denk je er zelf van?", vraagt Joost van Liebergen, huisarts in het centrum van Boxtel. Van Liebergen, middelbare leeftijd, brilletje, zit aan zijn bureau. Tegenover hem een zongebruinde patiënte, een stevige tante, net vijftig jaar. Ze is bezorgd over haar linkerhand. Harde steken dokter, zegt ze.

Het is nog vroeg, mevrouw is de tweede patiënt vandaag. Van Liebergen heeft tien minuten voor haar uitgetrokken, de standaard spreekuurtijd. Hij vraagt wanneer ze precies pijn heeft. De hele dag? Of alleen als ze iets vasthoudt? 's Nachts misschien? En of de pijn naar de schouders trekt. Zelf denkt ze aan artrose, want af en toe voelt haar hand warm. De dokter knikt, neemt het voor kennisgeving aan, en bevoelt vervolgens botje voor botje haar hand. Dan klinkt opeens: 'Aaaaahhhh'. Bingo!

Iedere dag vinden duizenden van dit soort gesprekken plaats in de spreekkamer van de huisarts. Gesprekken waarbij, meestal binnen een minuut of tien, een oordeel wordt geveld. Hoe serieus is de klacht? Wat eraan te doen? Doorverwijzen? Of toch nog even aanzien?

Dit spel van vraag en antwoord kan de huisarts dromen, zozeer is hij opgeleid in het 'exploreren van de hulpvraag'. Vragen, luisteren. Vragen en weer luisteren. Soms moet er iets ontbloot worden, beklopt of bevoeld, wordt er gekucht en nog eens gekucht. Ondertussen malen de hersenen: wat kunnen we hiervan maken? Wat zijn de symptomen? Kan het dít misschien zijn?

Zo ook die ochtend in Boxtel. Artrose, vermoedt Van Liebergen. "Dat komt meestal voor in dít botje", zegt Van Liebergen terwijl hij wijst op de boosdoener. De patiënte oogt geschrokken. Nee toch! En ook: hoe virulent is die chronische ontsteking? Wat betekent dat voor de rest van haar lichaam? Maar die laatste vrees kan Van Liebergen snel wegnemen. Hij zegt dat het, inderdaad, een kwestie van overbelasting kan zijn. "Denk maar aan de knieën van voetballers." Waarop de patiënte met een receptje voor een ontstekingsremmer en een maagbeschermer - want medicijn a maakt medicijn b vaak noodzakelijk - de spreekkamer verlaat. "Helpt het niks, kom dan vooral terug", krijgt ze nog mee.

In die spreekkamer blijft echter wel die wat wonderlijke vraag van het begin van het consult hangen: "Wat denk je er zelf van?" Want het is immers de arts die deze vraag stelt, niet de patiënt. Hier raken we dus de psychologie van het consult, blijkt al snel. Iedereen moet de ruimte krijgen zijn angsten ter sprake te kunnen brengen, vindt Van Liebergen. "Stel, een patiënt is bang dat de pijn in haar rug kanker is. Als de dokter vervolgens concludeert dat het om artrose gaat, dan nóg kan het zijn dat de patiënt weggaat met de gedachte: Maar hij heeft niet gezegd dat het géén kanker is." Door te vragen naar wat de patiënt zelf denkt, kunnen hersenspinsels vakkundig worden verwijderd.

Want anno 2011 is, alle medische wijsheid van internet ten spijt, het woord van de huisarts nog steeds goud waard. Zelf zeggen de huisartsen graag dat zij voor 2,4 miljard euro zo'n 95 procent van alle gezondheidsklachten verhelpen - een schijntje natuurlijk, zeker als je beseft dat ziekenhuiszorg bijna tien keer zoveel kost. En dat veel buitenlanden op die efficiëntie jaloers zijn. Maar minstens zo belangrijk is wat de patiënt ervan vindt.

En die is dik tevreden, zo blijkt. We hebben een 8,1 over voor de huisartsenzorg, blijkt uit onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) uit 2009. Natuurlijk, er zijn minpuntjes. Bijvoorbeeld dat er bij assistenten soms gedramd moet worden om snel op het spreekuur terecht te kunnen. Negen op de tien ondervraagde patiënten van de 32 onderzochte praktijken klagen daarover. Maar zo'n minpuntje nemen we ook graag voor lief. Kennelijk begrijpen we massaal dat de dokter het druk heeft, met zijn gemiddeld 2500 patiënten per praktijk.

Want de huisarts voelt voor velen toch een beetje als 'die is van ons'. Hij is niet meer de rijzige heer uit onze kinderjaren, zo'n man met een ijskoude stethoscoop, die eerst receptjes uitschrijft om je vervolgens met een kneepje in de wangen weer naar huis te sturen. De huisarts is tegenwoordig toegankelijk en benaderbaar, veel meer dan de medisch specialist die zichzelf opsluit in het ziekenhuis. Zijn witte jas heeft hij decennia geleden al uitgedaan en je mag hem ook tutoyeren - we kennen elkaar immers al zo lang. En, ook belangrijk, ruim veertig procent van de huisartsen is tegenwoordig vrouw.

Maar dat vertrouwde, leidt ook tot andere verwachtingen. Patiënten willen meer dan een receptje of doorverwijzing, ze verlangen ook naar een coach, een parttime-psycholoog en maatschappelijk werker. Dat blijkt regelmatig in het gezondheidscentrum op de hoek van de Haagse Schilderswijk/Transvaalbuurt.

Daar trekken armoede, werkloosheid, sociale problemen en chronische ziekten diepe sporen in de patiëntendossiers. Tien procent van de patiënten is onverzekerd, onder wie een kleine honderd dak- en thuislozen. In de wachtkamer zitten vooral Turken, Marokkanen en Antillianen en voor hen is het leven vaak gecompliceerd.

Even na elven die ochtend schuifelt bijvoorbeeld een magere Antiliaanse man bij huisarts Richard Starmans naar binnen. Geschatte leeftijd: tegen de zestig. In zijn rechterhand houdt hij een oude plastic zak van de buurtapotheek, een teken dat hij daar vaste klant is.

Starmans, stevig gebouwd, geblokt overhemd en expressief gezicht, draait zijn stoel naar hem toe, buigt voorover en knikt hem vriendelijk toe. Hoe gaat het? vraagt hij. De man moet het sinds een paar jaar met een halve long minder doen.

Maar daar komt hij niet voor. "Ik kom voor mijn bloed", zegt hij nauwelijks hoorbaar. En dat niet alleen: Hij wil ook zijn verhaal kwijt. "Je weet toch, mijn moeder is dood...", begint hij, terwijl tranen in zijn ogen opwellen. Het verdriet zit diep en voelt rauw. Hij klinkt verslagen als-ie meldt dat 'ze zijn moeder op Aruba gewoon hebben laten wegrotten'. "Als ze hier was geweest, was het echt anders gegaan."

Vervolgens ontspint zich iets van een gesprekje, met momenten van diepe stilte. Of hij ook bij het overlijden van zijn moeder was? En hoe lang geleden was dat precies?, probeert Starmans de man aan het praten te krijgen. Als antwoord wordt er slechts wat geknikt en gemompeld. "En nu ben je bezorgd, omdat je zelf ook suiker hebt?", pikt Starmans de draad weer op. De man knikt. "Maar we hebben je bloed vorige keer ook al bekeken hè. Toen kreeg je nog van die tabletjes, vitamine D. Lukt het met die tabletjes?" Ja hoor, meldt de patiënt. "Ik voel dat ze werken; maar ik wil meer tabletten." Nou, eerst maar eens opnieuw prikken, vindt Starmans, die vervolgens een formuliertje uitschrijft voor het lab. "Als je snel bent, kan je daar vanmiddag nog terecht", moedigt hij aan.

Later licht hij zijn aanpak toe. Noodzakelijk is zo'n controle eigenlijk niet. "Het is vooral om hem gerust te stellen. Als je moeder net is overleden aan de complicaties van diabetes, is die onrust voorstelbaar. En het is de kunst hem recht te doen in zijn rouw."

Al hoeft dat verdriet in zo'n consult van tien minuten natuurlijk niet tot in detail te worden doorgenomen, vindt dokter Starmans. "Hij komt hier regelmatig." En desnoods kan Starmans hem doorverwijzen naar de GGZ-verpleegkundige van het gezondheidscentrum, om verder met hem te praten. Zoals hij diabetespatiënten doorverwijst naar de diëtiste of diabetesverpleegkundige van het centrum.

Echt nee zeggen op wensen van patiënten is vaak moeilijk, weet Carolien van Leeuwen, huisarts in Emmen-Zuid. Ze werkt met enkele collega's in een schitterend pand, in een zogenaamde Hoed (huisartsen onder één dak), heeft een HIDHA in dienst - een huisarts in dienst bij een andere huisarts - en begeleidt een AIOS, een arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde. Emmen-Zuid is een relatief nieuwe wijk met overwegend jonge, mondige en goed opgeleide bewoners.

In Van Leeuwens praktijk dus minder sores van kansarmen, maar vooral mensen die vol verwachting zijn van het leven. Ouders met kinderen bijvoorbeeld. En die hebben zo hun eigen opinies en medische verlangens, vertelt Van Leeuwen nadat ze haar ruime, moderne werkkamer heeft laten zien. "Neem bijvoorbeeld het knippen van amandelen. Als huisarts weet ik toch aardig wat de moderne geneeskunde te bieden heeft", zegt ze. "Dus aan mij de lastige taak ouders met een chronisch snotterend kind erop voor te bereiden dat het nut van het knippen van amandelen tegenwoordig sterk wordt betwijfeld. En dat het volgende zomer echt beter wordt. Terwijl die ouders vaak van huis uit niet beter weten dan dat het knippen van amandelen een standaardingreep is."

En als ouders erop staan? Dan hebben zij een lastige aan Van Leeuwen. "Zorg is ook duur, onnodige zorg helemaal, en het is mijn maatschappelijke plicht daarop te wijzen." Ze lacht er vriendelijk bij, maar klinkt beslist.

Neem nou die voortdurende discussie over telefonische bereikbaarheid van huisartsen. Natuurlijk moet de telefoon binnen twee minuten worden opgenomen, de spoedlijn binnen dertig seconden, vindt Van Leeuwen. "Maar je kunt in die discussie ook doorschieten."

Zo wil 56 procent van de patiënten binnen één minuut een arts aan de lijn, blijkt uit onderzoek van het Nivel. "Ik kan me er wel over opwinden hoe kritiekloos op zo'n onderzoek wordt gereageerd. 'Ú vraagt, wij draaien', dat hoort niet in de zorg thuis. Tenzij iemand mij 70.000 euro geeft, dan regel ik wel het nodige personeel. Maar of die extra kosten ook betere zorg opleveren, betwijfel ik", zegt ze.

Een huisartsenpraktijk is immers ook een bedrijf. Joost van Liebergen begon ruim 25 jaar geleden zijn praktijk met één collega en een assistente. Tegenwoordig heeft hij er een collega-huisarts bij, vier assistentes en een praktijkverpleegkundige. "En het aantal patiënten is vrijwel gelijk gebleven", zegt hij.

Want veel zorg is in de loop der jaren van het relatief dure ziekenhuis verschoven naar de huisartsenpraktijk: de zorg voor patiënten met diabetes, chronische longziekte of hartfalen. Daarnaast werken de meeste huisartsen tegenwoordig parttime en dankzij de opkomst van de huisartsenpost, zijn zij minder in touw 's avonds, in de weekends en 's nachts. Per saldo is de gemiddelde werkweek teruggebracht tot 44 uur (cijfer uit 2003). Maar dat is altijd nog hoger dan de 39 uur van de gemiddelde werknemer.

Daarnaast is het vak inhoudelijk geprofessionaliseerd. Al begin jaren tachtig onderkenden huisartsen het belang van richtlijnen, protocollen en nascholing - een aanpak waarmee ze medisch specialisten ver vooruit waren. Ze werken nu onderling veel meer samen en wisselen ervaringen uit: daarmee verdwijnt de echte solist langzaam maar zeker uit beeld.

Maar hoe efficiënt de moderne huisartspraktijk ook draait, zonder huisbezoeken kan zij niet. Huisarts Hans Uijen uit Holten parkeert zijn auto voor een bejaardencomplex, pakt zijn dokterstas en klimt naar driehoog. Na enig wachten gaat daar de deur open. "Gelukkig, u kunt nog wel lopen", zegt Uijen. Nou ja, lopen? Eerder schuifelen achter de rollator. Want mevrouw, 95 jaar oud, is hard gevallen bij het verlaten van een winkel. Een taxi bracht haar thuis.

Uijen vraagt met de nodige stemverheffing naar de details, want de patiënte is stokdoof. Was ze opeens duizelig geworden? Of valt het tegenwoordig met de duizeligheid mee? Zijn patiënte heeft het over een afstapje, maar weet het niet zeker. Uijen kondigt aan haar bloeddruk te willen opnemen. "Kunnen we daarvoor naar uw bed lopen?"

Hij gaat haar voor naar de slaapkamer en als zijn patiënte daar eenmaal is verschenen, gaat zij met gekreun liggen. Op haar dijbeen blijkt een enorme blauwe plek te zitten, als een pannenkoek zo groot. Nou nou, mompelt de huisarts. "Doet dit pijn?", vraagt hij wanneer hij haar gewrichten beproeft door aan haar onderbeen te trekken en te duwen. Au! En dit? De vrouw kermt.

Maar even later, weer terug in de huiskamer, is de mededeling vooral geruststellend. "Ik denk dat u iets gekneusd heeft. U kunt lopen en bewegen, u heeft wel een grote bloeduitstorting, maar die gaat gewoon over. En als u wilt mag u pijnstillers slikken. Heeft u paracetamol in huis?"

Hij werpt vervolgens een blik in de kast waar haar medicijnen liggen, plukt er een pakje paracetamol uit en legt haar uit dat ze uit dit doosje drie keer per dag twee pilletjes mag. En passant informeert hij nog even hoe vaak de thuiszorg komt.

"Als de pijn niet gauw minder wordt, dan moeten we alsnog een foto laten maken." Maar dat moet dan wel in het ziekenhuis in Deventer, wat voor een dame op leeftijd nogal een belasting kan zijn, dus eerst maar even afwachten hoe zich dat ontwikkelt.

Op de terugreis naar zijn praktijk vertelt hij over zijn patiënten. "Die worden steeds ouder", zegt hij. "De zorg en dilemma's rond het levenseinde, palliatieve zorg en euthanasie horen daar automatisch bij. Maar ook de aandacht voor patiënten met kanker is enorm toegenomen. Als huisarts moet je de potentiële gevallen eruit pikken en deze begeleiden, tijdens, maar ook na de ziekenhuisbehandeling."

En aangezien tegenwoordig vier op de tien 55-plussers twee of meer chronische ziekten heeft, wordt ook op andere terreinen van de huisarts steeds meer verwacht. Behandelingen worden complexer en het lijkt logisch dat de huisarts daarin een grote rol blijf spelen. Hij is immers voor de patiënt bij uitstek een vertrouwensfiguur. En voor Den Haag geldt natuurlijk dat de huisarts nog altijd veel goedkoper is dan een ziekenhuis.

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden