Medische missers? Systeemfout!

De falende arts-micro-biologen van het Maasstad Ziekenhuis, de jarenlang blunderende orthopeed in Purmerend of de ruziënde hartspecialisten in Nijmegen: medische missers zijn gruwelijk en lijken onuitroeibaar. Ze zijn in de ziekenhuiscultuur ingebakken, zegt Jan Klein, anesthesioloog en bijzonder hoogleraar veiligheid in de zorg.

Zijn krappe werkkamer is weggestopt op de zesde etage van het prestigieuze instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit. Het instituut staat vooral bekend om economische adviezen over de zorg.

Wat moet een hoogleraar veiligheid in de zorg tussen al die economen? Klein lacht. Inderdaad heeft zijn positie iets weg van een eiland, zegt hij. "Maar dat eiland moet wel groeien." Of dat lukt? Klein, voorheen onder andere hoogleraar anesthesiologie, aarzelt. "Ziekenhuizen investeren nauwelijks in veiligheid", zegt hij. Storm loopt het dus niet.

Zeven, acht jaar terug was dat wel anders. Hans Hoogervorst, destijds minister van volksgezondheid, stuurde in die dagen bijvoorbeeld een Shell-topman de wereld van de witte jassen in. Als er één sector is die de ziekenhuizen wat kan leren over veilig en verantwoordelijk werken, dan is dat de petrochemie wel, dacht Hoogervorst.

Onderzoek wees namelijk uit dat artsen en verpleging veel vermijdbare fouten maken. "Dan moet je denken aan medicatiefouten, onnodige infecties of het verkeerd bedienen van apparatuur", zegt de hoogleraar. Per jaar overlijden door zulke fouten tussen de 1800 en 2000 mensen en lopen dertigduizend patiënten blijvend lichamelijke schade op, blijkt uit onderzoek uit 2004 en 2008. Klein: "Dat zijn gruwelijke cijfers, drie keer zo hoog als in het verkeer." Daarin kwamen vorig jaar 640 mensen om het leven.

De laatste jaren is wel wat bereikt. Zo krijgen patiënten bijvoorbeeld vaker dan vroeger standaard antibiotica toegediend als ze de operatietafel op moeten. Er kwamen checklists, protocollen zijn aangescherpt. Maar medische missers blijken onuitroeibaar. Zie het relaas van baby Jelmer, de falende chirurg in Purmerend, of de zeven patiënten die in 2008 onnodig overleden op de afdeling hartchirurgie van het UMC Radboud in Nijmegen.

Zelf denkt de hoogleraar veiligheid met gemengde gevoelens terug aan de laatste medische 'ramp' die Nederland trof: de uitbraak van de Klebsiella-bacterie in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis. Die kostte zeker drie patiënten het leven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt vooral drie arts-microbiologen daarvoor hoofdverantwoordelijk. Klein werkte in het Maasstad Ziekenhuis als anesthesioloog en had juist een paar maanden tevoren aangeboden het veiligheidsbeleid van het ziekenhuis vorm te geven. Hem werd vriendelijk doch dringend verzocht zich er niet mee te bemoeien. "Dan rest je weinig anders dan te vertrekken", zegt hij. Drie jaar eerder was voor hem bij het Havenziekenhuis in Rotterdam juist een glansrol weggelegd, toen daar zeven patiënten na een operatie ernstig ziek werden. De bron van alle kwaad was toen een besmet narcosemiddel.

Dat veiligheidsbeleid bij ziekenhuizen geen topprioriteit is, heeft veel te maken met de ziekenhuisbestuurders, denkt hij. "In de petrochemie moet je, om carrière te maken, veel afweten van veiligheid. Maar in ziekenhuizen is dat geen selectiecriterium. Omdat de kosten altijd voor de baten uitgaan, hoef je van hen op dit terrein weinig te verwachten."

Ziekenhuisbestuurders worden ook nauwelijks 'financieel geprikkeld' om hun zorgproces veiliger te maken. "Complicaties als gevolg van infecties, heropnames of zelfs het overlijden - het klinkt cru, maar kost het ziekenhuis helemaal geen geld. Daar draait de zorgverzekeraar vaak voor op, en anders de schadeverzekeraars van ziekenhuizen."

Zo lukt het maar niet om personeel in de gezondheidszorg beter de handen te laten wassen om infecties te voorkomen. Nederland scoort op dat terrein net zo slecht als Malawi, meldde twee jaar terug een vermaard infectiedeskundige. Soms ontbreken bijvoorbeeld goede faciliteiten om handen te reinigen met zeep of alcohol. "In het Maasstad Ziekenhuis klaagde personeel dat het voor alcoholdispensers moest uitwijken naar patiëntentoiletten", weet Klein.

Bekend is ook dat met name de infectierisico's levensgroot zijn op operatiekamers en intensive care. De reden: bij chirurgie en anesthesie is de gewenning aan bloed, slijm, plasma en feces zo groot dat niemand van vieze handen schrikt.

Klein: "Onderzoek bij mijn eigen beroepsgroep leert dat slechts in 13 procent van de gevallen de handen goed worden gedesinfecteerd." Dan, vooroverbuigend: "Ook ik vind dat moeilijk. Als anesthesioloog loop je vaak van de ene patiënt naar de andere, eigenlijk moet je iedere keer je handen reinigen. Misschien wel zestig tot honderd keer per dag. Lastig is ook dat je ondertussen een toetsenbord moet aanraken. Maar als ik mijn eigen fouten ter sprake breng, kijken collega's me vreemd aan."

De psychologie van de medisch specialist staat in de weg, is zijn ervaring. "Artsen zijn erg vakinhoudelijk geconditioneerd. Ze zijn allemaal opgeleid met de gedachte dat als ze hard werken en goed hun best doen, ze ook geen fouten maken." Die houding leidt ertoe dat artsen geneigd zijn fouten altijd bij anderen te zoeken, zegt Klein. "Ze zijn niet genegen het hele zorgproces te overzien. Terwijl juist de uitkomst daarvan belangrijk is voor de patiënt. Vaak hóren ze niet eens hoe de ingreep afliep, bijvoorbeeld omdat ze de patiënt niet weerzien."

Het onderkennen van fouten is dus een kunst, zegt Klein. "In de luchtvaart is men op dat terrein al veel verder. Daar leerde de reconstructie van de vliegramp op Tenerife (1977) dat zelfs de meest ervaren gezagvoerder fouten maakt. Toen is ook gezegd dat zelfs ondergeschikt personeel de plicht heeft om problemen te melden en desnoods in te grijpen."

Kom daar in de zorg eens om. De ziekenhuiscultuur is hiërarchisch, je moet van goede huize komen als je als verpleegkundige of arts in opleiding een ouwe rot aanspreekt op zijn prestaties. Ziekenhuizen hebben weliswaar allemaal een 'veilig melden'-programma, waarbij iedereen zonder vrees voor juridische of disciplinaire maatregelen fouten kan melden, maar Klein verwacht daar weinig van. "De ervaring uit de VS leert dat met 'veilig melden' slechts 13 procent van de incidenten boven water komt. En dan vooral dankzij verpleegkundigen." Want artsen, ach, die maken toch geen fouten?

Maar hoe kan de ziekenhuiszorg dan wél veiliger worden? "Allereerst moeten mensen in de zorg - artsen maar ook verpleegkundigen - worden opgeleid met het besef dat ze vanaf dag één fouten kunnen en zullen maken", zegt Klein. "En gaat het echt mis, dan wordt meestal fout op fout gestapeld, terwijl men vaak is gefocust op één factor. Neem het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over het Maasstad Ziekenhuis. Daarin worden de drie arts-microbiologen echt gecriminaliseerd, zo zwart-wit is het beeld dat van hen wordt neergezet. Zij zouden vooral verantwoordelijk zijn voor het drama met de Klebsiella-bacterie, maar microbiologen werken altijd in samenspraak met anderen."

Ziekenhuizen moeten dus de risico's beter onderkennen, vindt Klein. "Nu is de situatie zorgwekkend. Van bovenaf hoef je weinig stappen te verwachten, op de werkvloer is de blik te beperkt. De structuur van het ziekenhuis is niet ingericht op echte verbetering."

Hoe is deze patstelling te doorbreken? Daar heeft de hoogleraar wel gedachten over. Het bewustzijn over de noodzaak tot veilig werken kan alleen groeien als de schotten verdwijnen, meent hij. Nu is de patiëntenzorg teveel versnipperd over de diverse bedrijfjes van medisch specialisten, de maatschappen. "Die moeten worden vervangen door multidisciplinaire teams die per aandoening de complete zorg leveren. Niet alleen op de operatiekamer, maar ook bij de dagelijkse zorg en verpleging."

Klein denkt dat de verantwoordelijkheden zo helderder zijn en barrières om elkaar aan te spreken verdwijnen. Én de betrokkenheid van ziekenhuispersoneel wordt groter, verwacht hij."Geef zo'n team ook budgetverantwoordelijkheid. Nu hebben inkopers van ziekenhuizen nauwelijks inhoudelijke expertise, wat vaak leidt tot frustratie op de werkvloer."

En zorgverzekeraars, is van hen nog wat te verwachten? Zij moeten immers eisen stellen aan de kwaliteit van de ziekenhuiszorg, zo wil de minister. Klein lacht. 's Lands grootste zorgverzekeraar Achmea zit niet stil, de Rotterdamse hoogleraar moet voor de verzekeraar in kaart brengen hoe de vlag erbij hangt. "Achmea probeert patiëntveiligheid door te drukken. Zij gaat eisen stellen, zo zullen er risicoanalyses moeten komen." Andere verzekeraars zullen volgen, voorspelt hij.

undefined

Meer over

Wilt u iets delen met Trouw?

Tip hier onze journalisten

Op alle verhalen van Trouw rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@trouw.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden