Medicijnen inslaan voor de griep

Die indruk wordt versterkt door alarmerende berichten over de vogelgriep in Azië. Ondergedoken in de plaatselijke pluimveestapels broedt het griepvirus op een nieuwe variant die met gemak kan overspringen van kip op mens, en vervolgens van mens op mens. Zo'n variant zou voor velen het einde betekenen.

Met de klassieke griepprik hoeven we in dat geval niet aan te komen, want de ontwikkeling van zo'n vaccin zou maanden duren. In die tijd is het nieuwe griepvirus allang als een windvlaag over de aardbol geraasd. De enige redding lijkt te kunnen komen van virusremmers: medicijnen die de verspreiding van het virus in het lichaam tegengaan.

Nederland heeft slechts 225000 kuren op voorraad niet voldoende voor iedereen. Daarom adviseerde de Gezondheidsraad in februari om de voorraad uit te breiden tot vijf miljoen stuks, ervan uitgaande dat hooguit een derde van de Nederlandse bevolking door de griep zou worden getroffen. Minister Hoogervorst van volksgezondheid volgt het advies op. Bij het farmaceutische bedrijf Roche probeert hij nu een partij oseltamivir (merknaam Tamiflu) op de kop te tikken.

Verstandig? Allerminst, meent de Vlaamse arts-epidemioloog dr. L. Bonneux, werkzaam bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, een adviesorgaan van de Belgische overheid. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 16 juli doet Bonneux het beleid af als pure geldverspilling. Hij schrijft: Het beleid lijkt op het invullen van een erg duur lottoformulier, waarbij men hoopt dat alle cijfertjes juist zijn. Niet dat er volgens de Vlaming geen nieuwe wereldwijde epidemie zit aan te komen. Integendeel, ook voor Bonneux is zo'n pandemie slechts een kwestie van tijd. Maar de omvang van de ramp zou wel eens mee kunnen vallen.

Veel virologen nemen de Spaanse griep van 1918 als angstaanjagend ijkpunt. Die epidemie maakte 20 tot 40 miljoen slachtoffers, vooral onder mensen in de bloei van hun leven. De ongekende omvang hing vermoedelijk samen met het einde van de Eerste Wereldoorlog; op hun weg terug naar huis verspreidden de soldaten het virus razendsnel.

De twee latere pandemieën, uit 1957 en 1968, waren al een stuk minder indrukwekkend. Die eisten hooguit enkele miljoenen levens, en dan vooral onder de risicogroepen: zeer jonge kinderen, ouderen en zieken. Niemand weet wat er voor de volgende keer op het menu staat, stelt Bonneux. Maar dikke kans dat we te veel panieken en voor niets op dure preventie koersen.

En toch: stel dat de Spaanse griep zich in alle hevigheid herhaalt, heeft de gekozen strategie dan zin? Schieten we dan iets op met onze virusremmers? Ook daar twijfelt Bonneux aan. De Gezondheidsraad suggereert dat we de epidemie kunnen afremmen of zelfs tot staan brengen als we patiënten en de mensen in hun omgeving tijdig behandelen. Rondom de geïnfecteerden zou dan een beschermende ring ontstaan die het virus blokkeert.

Dat klinkt prachtig, maar dit idee is slechts gebaseerd op een wiskundige analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Die analyse zit vol onzekerheden en aannames. Bonneux hecht er daarom weinig waarde aan. Licht spottend concludeert hij dat de Gezondheidsraad, met haar gedachte dat virusremmers een epidemie kunnen tegengaan, 'getuigt van veel optimisme'.

In de praktijk zal het beleid bovendien bemoeilijkt worden doordat griep meestal begint met vage, algemene klachten, zoals keelpijn, hoofdpijn en spierpijn. Bij een dreigende pandemie moet iedereen met zulke symptomen behandeld worden, ook degenen die alleen maar verkouden zijn. Dat komt de effectiviteit niet ten goede.

En dan het naïeve idee dat behandelde zieken geen virus meer verspreiden Die garantie kan niemand geven, schrijft Bonneux. Vorig jaar is nog aangetoond dat kinderen na een behandeling met oseltamivir gewoon besmettelijk blijven. De 'beschermende ring' is dus zo lek als een mandje.

Daar komt bij dat het middel de symptomen maar matig bestrijdt.

Als het middel binnen 24 uur na de eerste klachten wordt toegediend, duurt de ziekte slechts één dag korter dan normaal. Ook treden iets minder complicaties op, zoals longontstekingen. Maar dat geldt alleen voor personen tussen de 12 en 65 jaar die verder gezond zijn; voor mensen in risicogroepen lijkt het nut beperkter. Dat oseltamivir ziekenhuisopnames of sterfgevallen voorkomt, is al helemaal nooit aangetoond, terwijl de aanschaf van de virusremmer juist daarom begonnen lijkt.

In een reactie beaamt de Gezondheidsraad dat niemand de hevigheid van een toekomstige epidemie kan voorspellen, maar dat je uit voorzorg rekening moet houden met het ergste. Over de effectiviteit van oseltamivir maakt de raad zich weinig zorgen, omdat hij anders dan Bonneux wél waarde hecht aan de wiskundige analyse van het RIVM.

Oseltamivir is dan misschien geen wondermiddel, luidt de redenatie, maar het zal de epidemie allicht beperken. En Nederland is niet het enige land dat een voorraad aanlegt. Dat doen ook Engeland, België, Frankrijk, Noorwegen, Zweden, Tsjechië, Japan, Zuid-Korea, de Verenigde Staten, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland op advies van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Bonneux is niet onder indruk. Hij vraagt zich liever af wat al die preventie kost. In Nederland gaat het om vijf miljoen doses; die moeten worden aangeschaft, opgeslagen en logistiek in stelling gebracht. Bovendien is de officiële houdbaarheidsdatum van oseltamivir volgens Bonneux slechts drie jaar. De Rotterdamse viroloog prof. dr. A. Osterhaus, die aan het advies van de Gezondheidsraad heeft meegewerkt, spreekt van een houdbaarheid van vijf tot vijftien jaar.. Hoe dan ook moeten de virusremmers steeds worden vervangen.

Om hoeveel geld gaat het eigenlijk? Een woordvoerder van het ministerie van volksgezondheid meldt dat de onderhandelingen met de farmaceutische industrie nog lopen. Maar volgens eerdere schattingen moet de overheid alleen al voor de aanschaf van de kuren rekenen op 40 tot 70 miljoen euro. Bonneux zou dat bedrag liever besteed zien aan bestaande patiënten.

Het is belangrijk dat we alert blijven op een ernstige pandemie, erkent hij aan het slot van zijn betoog. Maar: Wat het in voorraad nemen van antivirale middelen hieraan toevoegt, buiten hoge kosten en schijnveiligheid, is onbekend.

Angst dat de vogelgriep echt gaat toeslaan

Indonesië maakte deze week bekend dat drie mensen zijn overleden aan de vogelgriep. Ze zijn vermoedelijk besmet door pluimvee, dat al jaren geplaagd wordt door een nieuwe variant van de vogel griep. Boosdoener is de H5N1-stam van het griepvirus. In 1997 is deze voor het eerst opgedoken in Hongkong en het zuiden van China. Hij heeft al 58 slachtoffers gemaakt in Azië. Tot dusver springt het virus slechts sporadisch over van kip naar mens. Maar het virus ondergaat voortdurend genetische veranderingen.

Op termijn zou een erg besmettelijke variant kunnen ontstaan die zich ook van mens naar mens verspreidt. Als dat gebeurt, volgt een wereldwijde epidemie met miljoenen doden.