Lege of kapotte pacemakers: moet je ‘de rommel’ ook opruimen?

Een deel vindt dat ze best in het hart kunnen blijven, anderen vinden dat je eerst moet proberen een defecte of uitgeputte pacemaker uit het hart te halen. De Amsterdamse cardioloog Reinoud Knops, die in 2013 in het AMC de eerste draadloze pacemaker in Nederland bij een patiënt plaatste, behoort tot die laatste school. “Ik vind het belangrijk om, oneerbiedig gezegd, de rommel ook op te ruimen. Ik heb discussies met collega’s over hoe we dit moeten oplossen. Er zijn er die zeggen: ik zet er gewoon een pacemaker naast.”

Knops zei dit in juni 2017 nadat hij op een congres van 4000 cardiologen in Wenen een presentatie had gegeven over Nanostim, de draadloze pacemaker van fabrikant Abbott. Zijn verhaal ging over de ervaringen met de batterij-problemen van Nanostim. Sinds 2016 lagen wereldwijd de implantaties stil, omdat in geïmplanteerde Nanostims de batterij was uitgevallen. Op de conferentie kondigde Knops aan dat naar verwachting de plaatsing van Nanostims spoedig zou worden hervat. Fabrikant Abbott had inmiddels een nieuw type batterij ontwikkeld voor de pacemaker en die aanpassing was goedgekeurd.

Maar eind 2018 liggen de Nanostims bij de fabrikant nog altijd op de plank. Ziekenhuizen hebben hun voorraad teruggestuurd. De Europese goedkeuring is opgeschort. In de VS is Nanostim van aanvang af door de Amerikaanse toezichthouder niet op de markt toegelaten. Wel keurde de toezichthouder FDA in 2016 een draadloze pacemaker goed van Medtronic: de Micra. Daarvan zijn er wereldwijd inmiddels zo’n 15.000 geplaatst, met tot dusver weinig complicaties. Voor Abbott, de eigenaar van Nanostim, is de totale omvang van het batterij-probleem nog niet duidelijk. Vrijwel zeker zullen er in de komende tijd meer Nanostims uitvallen.

Twee derde van de cardiologen kiest bij een defecte draadloze pacemaker voor het plaatsen van een nieuwe naast de oude, zei Knops op het congres in Wenen tegen Trouw. “Maar ik vind dat áls we hem veilig kunnen verwijderen, we ook alles op alles moeten zetten om hem uit de patiënt te halen.”

Geen draaiboek

Hij heeft zelf 43 Nanostims geplaatst. Er zijn in het AMC tot dusver vier gevallen van niet meer werkende batterijen. Bij drie patiënten is de Nanostim probleemloos verwijderd, de vierde patiënt wil dat de niet-actieve pacemaker voorlopig blijft zitten. Bij vier andere patiënten, die afhankelijk zijn van een pacemaker, zijn de niet-defecte Nanostims uit voorzorg vervangen voor een Micra.

Ook cardioloog Peter Paul Delnoy, die in het Isala Ziekenhuis in Zwolle draadloze pacemakers implanteert, is voorstander van het verwijderen (extractie, in cardiologen-jargon) van lege of defecte draadloze pacemakers uit het hart. Hij volgt de discussie nauwgezet. “Deze nieuwe pacemakers worden nog maar op beperkte schaal toegepast. Er zijn weinig cardiologen die ervaring hiermee hebben, zeker met extractie. De veiligheid van de patiënt gaat vanzelfsprekend boven alles. Maar je weet pas of het veilig het is om een draadloze pacemaker eruit te halen, als je het een paar keer hebt gedaan. We hebben geleerd door de problemen met de batterijen van Nanostim, we weten nu dat je ze er veilig uit kunt halen. Het is voortschrijdend inzicht, hier is geen draaiboek voor.”

Delnoy heeft tot dusver drie Nanostims die hij bij hartpatiënten in Zwolle plaatste, moeten verwijderen omdat de batterij niet meer werkte. Hij schat dat hij er ongeveer 50 heeft geplaatst. In totaal zijn in er Nederland bij ongeveer 100 patiënten Nanostims geïmplanteerd.

“Het principe om zo’n draadloze pacemaker ook weer uit het hart te halen, is natuurlijk heel aantrekkelijk”, zegt hij. “Maar de Micra is niet gemaakt om er uit te halen, die is er in principe lastiger uit te halen dan de Nanostim. Ik heb nog nooit een Micra uit het hart van een patiënt gehaald. Bij de Micra heb je die keuze eigenlijk niet, tenzij er een infectie optreedt en dan zou je misschien beter aan de hartchirurg kunnen vragen: haal ‘m er maar uit. De Nanostim is zo ontworpen dat hij er uit kan. Dat vind ik wel een goed uitgangspunt.”

Testen op veertien varkens

Draadloze pacemakers, zoals Nanostim (Abbott) en Micra (Medtronic), worden bij voorkeur geplaatst bij wat oudere patiënten. De batterij moet volgens de fabrikant 8 tot 10 jaar meegaan, afhankelijk van de frequentie waarin de pacemaker actief is bij storingen in het hartritme. Daarom zal de draadloze variant eerder bij mensen van boven de 70, dan bij iemand van 40 worden geplaatst, want het is niet zeker of een lege Nanostim of Micra op langere termijn nog wel eenvoudig uit het hart kan worden teruggehaald. Nu zijn er alleen nog – gunstige - ervaringen met extracties na maximaal dertig maanden. Het kan dat er zich op langere termijn in het hart weefsel vormt rondom zo’n pacemaker en dan wordt het mogelijk ingewikkelder om zo’n pacemaker er weer uit te halen.

Hoeveel van die kleine pacemakers kan een mensenhart eigenlijk aan? Bij proeven met veertien varkens toonden Chinese onderzoekers aan dat twee mini-pacemakers geen invloed hebben op de pompfunctie van het hart. Omdat het mensenhart groter is dan dat van een varken, suggereren deze onderzoekers in hun publicatie dat meer dan twee pacemakers in een mensenhart medisch gezien ook haalbaar is. Gewoon laten zitten en er een tweede of desnoods een derde naast schroeven als de batterij op is, was in feite hun boodschap. De studie was gefinancierd door Medtronic, producent van Micra.

Het experiment met Nanostim

Nieuwe medische hulpmiddelen waarvoor nog klinisch onderzoek moet worden gedaan, moeten voorafgaand aan marktintroductie op beperkte schaal worden getest op proefpersonen. In Nederland is de experimentele studie voor de nieuwe draadloze pacemaker Nanostim in het AMC in Amsterdam in 2013 gedaan door cardioloog Reinoud Knops.

Nanostim is eerst getest op totaal 58 schapen. Er zijn ook ongeveer 100 laboratoriumtests gedaan, maar die zijn bedrijfsgeheim. In het dierexperimentenlab van het AMC zijn cardiologen eerst getraind in het implanteren van Nanostim op tien Nederlandse schapen. Verder oefenden artsen elders in Europa op achttien schapen in de techniek om Nanostim na implantatie eventueel weer uit het hart te halen.

Na deze succesvolle proeven is de pacemaker op mensen getest. Knops vroeg eind 2012 aan de medisch-ethische commissie van het AMC goedkeuring voor zijn experimentele studie naar Nanostim. Het was de eerste studie op mensen met de eerste draadloze pacemaker ter wereld. Acht Nederlandse hartpatiënten werden in de studie opgenomen. Ook twee hartcentra in Duitsland en Tsjechië deden mee. In totaal werd bij 33 patiënten de nieuwe pacemaker geïmplanteerd. Het belangrijkste einddoel was: 90 dagen Nanostim zonder complicaties. Dat doel werd gehaald. Eén patiënt overleed tijdens de studie, maar volgens de onderzoekers had die complicatie niets met Nanostim te maken.

“Ik geloof echt in deze techniek” zegt Knops. Het grote voordeel van de miniatuur pacemaker voor in het hart is dat er geen draden meer nodig zijn, zoals bij de huidige pacemakers en ICD’s (defibrillators). Deze apparaten worden doorgaans onder het sleutelbeen in de borst geplaatst. Met één of meer elektroden (leads) wordt het hulpmiddel met het hart verbonden. Het is geen ingrijpende operatie, maar er kunnen infecties optreden, ook bij de draden, de draden kunnen ook breken. Bij de kleine draadloze pacemaker is de ingreep voor plaatsing minimaal, een sneetje in de lies, dat is alles. En de infectiekans en complicatiekans is in beginsel kleiner door het ontbreken van de draden.

Knops zocht zes jaar terug zelf contact met de ontwikkelaars van de nieuwe pacemaker. De Amsterdamse cardioloog had gehoord dat een Amerikaanse start-up bezig was met een draadloze pacemaker voor implantatie in het hart. Hij benaderde het bedrijfje, omdat hij betrokken wilde raken bij de nieuwe technologie. “Wij zijn uiteindelijk uitgekozen als één van de eerste ziekenhuizen voor het testen van deze draadloze pacemaker op mensen.”

Overlijdensgevallen

Na de experimentele studie met Nanostim volgde een veel grotere studie onder patiënten. In die grotere groep zijn er wel overlijdensgevallen, ook in Nederland, maar volgens de rapportages stond die sterfte los van Nanostim. Bij tenminste één melding van overlijden roept dat vragen op. Het gaat om een patiënt van cardioloog Peter Paul Delnoy in Zwolle. De persoon stierf thuis aan plotse hartdood.

Volgens de lijst met ernstige bijwerkingen, die de gezondheidsinspectie van VWS vrijgaf aan Trouw en het consumentenprogramma ‘Radar’, was dit overlijden geen gevolg van een niet, of niet goed werkende Nanostim. Maar de werking van de pacemaker is na het overlijden niet onderzocht. Dat gebeurt namelijk vrijwel nooit bij overlijden buiten het ziekenhuis. Hoe kan dan worden geconcludeerd dat de pacemaker geen rol speelde?

Delnoy: “De klinische conditie van deze patiënt is in de maanden voor het overlijden sterk achteruit gegaan, in combinatie met andere ernstige ziektebeelden. De exacte oorzaak van het plotselinge overlijden is onbekend, maar de kans dat de Nanostim hierin een rol speelde is extreem klein. De patiënt had de pacemaker namelijk minder dan een jaar en was niet afhankelijk van de pacemaker.” Batterijproblemen van Nanostims doen zich in hoofdzaak pas na 30 maanden voor. “Het overlijden lijkt daarom geheel in lijn met de achteruitgang van deze patiënt in de laatste maanden”, aldus Delnoy.

Zowel Delnoy (Zwolle) als Knops (Amsterdam) zijn tevreden over de technische prestaties van Nanostim en Micra. Daar zit het probleem niet. De draadloze pacemakers doen wat ze moeten doen. Maar, zegt Knops, “ondanks het succes van de draadloze pacemakers in het algemeen, is de introductie van de Nanostim pacemaker niet het succes waarop we gerekend hadden. Vooralsnog heeft dit probleem niet tot ernstige complicaties geleid. We zijn nu bezig met een internationale analyse. De resultaten daarvan moeten we afwachten. Wij vinden wel dat de Nanostim pacemaker terecht van de markt is gehaald. We vinden het als cardiologen buitengewoon vervelend voor onze patiënten dat dit soort incidenten toch optreedt, terwijl blijkbaar alle Europese richtlijnen ter introductie van een nieuw medisch hulpmiddel zijn gevolgd door ons en de fabrikant.”

Joop Bouma is al 30 jaar onderzoeksjournalist voor Trouw. Hij werkte anderhalf jaar aan het onderzoek naar de #ImplantFiles, waaraan uiteindelijk 250 journalisten uit tientallen landen deelnamen. In onderstaande video legt hij uit hoe hij te werk ging.

Verwacht wordt dat maximaal één op de tien geplaatste Nanostims een batterijprobleem heeft. Intussen zijn er wereldwijd meer dan 70 defecte Nanostims geteld. Tien procent uitval betekent dat uit de totale groep van 1423 hartpatiënten met een Nanostim, er 140 met een defecte batterij te maken zullen krijgen.

Ruim 600 incident-meldingen

Op vragen van Trouw en Radar naar de meldingen die tot dusver bij de Nederlandse toezichthouder zijn binnengekomen over Nanostim, antwoordt de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat er inmiddels wereldwijd meer dan 600 incident-meldingen zijn rond Nanostim, waarvan 96 in Nederland bij 54 patiënten. “Dit hoeven niet altijd gebeurtenissen met schade te zijn”, aldus de IGJ. “Het gaat ook om gebeurtenissen die mogelijk tot schade hadden kunnen leiden.”

Bij de inspectie zijn verder zeven officiële veiligheidsmeldingen binnengekomen van de fabrikant en voorts zijn er zeventien meldingen gedaan over vervanging van de Nanostim om uiteenlopende redenen. Van die zeventien vervangingen waren er tot nu toe negen nodig omdat de Nanostim niet meer werkte, één keer is een losgeraakte Nanostim vervangen. In de overige gevallan was vervanging nodig om andere redenen.

Patiënten met een Nanostim worden vaker voor controle opgeroepen door hun cardioloog en personen die afhankelijk zijn van een pacemaker, zijn uit voorzorg opgeroepen om hun Nanostim te laten vervangen door een andere pacemaker. Abbott in Nederland reageert, ondanks herhaalde pogingen, niet op vragen van Trouw.

Een overzicht van de artikelen over ons onderzoek naar medische hulpmiddelen vindt u op trouw.nl/ImplantFiles

Vragen aan uw arts?

De berichten over de medische hulpmiddelen betekenen natuurlijk niet dat alle pacemakers, ICD’s, insulinepompen en andere apparaten niet goed functioneren. Wilt u meer weten over uw implantaat of hulpmiddel, dan kunt u dit formulier (PDF, ca 3mb) invullen dat Trouw en AvroTros ‘Radar’ hebben opgesteld. Geeft u dit formulier aan uw arts, dan kan hij of zij aanvullende gegevens opzoeken om u beter te informeren over uw implantaat. U kunt ook zelf informatie vinden in International Medical Devices Database (IMDD), de zoekmachine die ICIJ heeft ontwikkeld met gegevens over hulpmiddelen uit tientallen landen.

Lees ook:

Batterij stuk, pacemaker dood. Hoe Nanostim in honderden Nederlanders werd geplaatst

De nieuwste pacemaker Nanostim is zo klein dat hij via een ader in het hart kan worden geplaatst. Maar nu blijkt dat de batterij defect raakt, jaren te vroeg. Twee Nederlandse cardiologen zien de batterijkwestie vooral als domme pech. Sneu voor de patiënten, dat wel.